Chock

Hitta i sidan


    Definition

    Chock är persisterande organhypoperfusion på grund av cirkulationssvikt. Vanliga symtom och undersökningsfynd vid chock är:

    • Hypotension. De flesta patienter med chock har systoliskt blodtryck <90 mmHg men patienter med hypertoni kan ha chock även vid högre uppmätta blodtryck.
    • Kliniska tecken på hypoperfusion från hud (kall hud med nedsatt kapillär återfyllnad och cyanos), njurar (oliguri) och CNS (förvirring och medvetandesänkning).
    • Förhöjt laktat utan annan förklaring.

    Chock uppkommer sekundärt till akut sjukdom och har hög mortalitet om inte den underliggande orsaken diagnostiseras och behandlas parallellt med att patienten erhåller understödjande behandling. Chock brukar delas in i fyra grupper beroende på underliggande patofysiologi:

    Kardiogen chock. Akut hjärtsvikt på grund av utbredd hjärtinfarkt, mekanisk komplikation (akut mitralisinsufficiens eller akut VSD),  akut kardiomyopati (t ex i samband med svår sepsis, toxisk myokardpåverkan eller primär hjärtmuskelsjukdom), försämring av kronisk avancerad hjärtsvikt eller uttalad taky-/bradyarytmi.

    Obstruktiv chock. Blodinflöde till eller avflöde från höger kammare obstruerat av lungemboli, perikardtamponad, tryckpneumothorax eller hyperinflation av lungor vid t ex assisterad ventilation med höga tryck och svårt astmaanfall.

    Distributiv chock. Vasodilatation på grund av sepsis, anafylaxi, förgiftnings-tillstånd och akut svår leversvikt. Akut ryggmärgslesion.

    Hypovolem chock. Vätske- eller blodförlust.


    Klinisk bild

    Påverkad patient med hypotension, takypné, takykardi och/eller oliguri. Motorisk oro, konfusion eller medvetandepåverkan. Vid distributiv chock på grund av sepsis kan cirkulationen initialt vara hyperdynamisk med god perifer genom­blödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirku­lation med kyla och cyanos. Halsvenstas kan ses vid kardiogen och obstruktiv chock.


    Utredning

    EKG: Ischemitecken, arytmi?

    Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt- och leverstatus, troponin T, PK, glukos och CRP.

    Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt odlingar från misstänkta infektionskällor om misstanke om infektion som orsak.

    Bedside ultraljud kan ge värdefull differentialdiagnostisk information om vänster- och högerkammarfunktion, perikardvätska, akuta vitier, pneumothorax, bukaorta, DVT och förekomst av vätska i buk och lungsäck.


    Initial behandling

    Snabb behandling av underliggande akut sjukdom som gett upphov till chock. Upprepad och tät kontroll av vitalparametrar till stabilisering eller beslut om vårdnivå. In­läggning på intensiv- eller intermediärvårdsavdelning. Indikation för artär­kateter? Behandling av ångest, oro och smärta.

    Oxygentillförsel med målsaturation 90-95 %. Undvik hyperoxemi. (Vid kronisk andningssvikt lägre målnivå, 88-92 %).

    Vätsketillförsel är basbehandling vid alla former av chock. Inf Ringer-Acetat 1000-2000 ml på 60 minuter är lämplig initial ordination. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter 500-1000 ml given vätska. Därefter ges vätska beroende på terapisvar och bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider eller albumin ska inte användas.

    Blod och plasma ges vid grav anemi (Hb <70 g/l). Vid massiv blödning som orsak till chock ges blod och plasma akut oberoende av uppmätt blodvärde. Initial lämplig ordination vid massiv blödning är 4 enheter erytrocyt-koncentrat och 4 enheter plasma.

    Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling. Val av sådan behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild. Steroider ges vid septisk chock om behov av flera inotropa medel föreligger, se sepsisprogrammet.


    Överväg följande behandlingar av underliggande orsak

    Anafylaxibehandling: Se kapitel anafylaxi.

    Antibiotikabehandling: Se kapitel sepsis. Tidigt insatt adekvat antibiotikabehandling vid svår sepsis och septisk chock förbättrar överlevnaden. Antibiotika ska ges inom 1 timme.

    Antidotbehandling: Vid chock orsakad av intoxikation med vissa läkemedel kan akut behandling med natriumbikarbonat, Intralipid, glukagon, antikroppar, hög-dos insulin mm vara indicerade (se kapitel förgiftningar).

    Arytmi: Se kapitel kardiologi.

    Blödning: Vid blödning som orsak till chock ska  blödningskällan åtgärdas om möjligt genom kirurgi, endoskopi eller interventionell radiologi.

    Perkutan koronar intervention (PCI): Patienter med kardiogen chock på grund av akut hjärtinfarkt ska  omgående skickas för akut koronarangiografi och PCI. Trombolys kan övervägas om PCI inte är tillgängligt.

    Perikardiocentes: Vid tamponad genomförs perikardiocentes med ledning av ultraljud eller röntgengenomlysning.

    Pneumothorax: Patienter med tryckpneumothorax och chock ska genomgå kirurgisk dekompression av lungsäck.

    Steroider: Överväg t ex inj hydrokortison 50 mg x 4 iv vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.

    Trombolys: Patienter med lungemboli och cirkulatorisk chock behandlas med trombolys (se kapitel lungemboli). Överväg kärlkirurgi eller ECMO om kontraindikation för trombolys.

    ECMO: Överväg tidigt ECMO-behandling för yngre patienter med behandlingsrefraktär chock om orsaken bedöms vara reversibel och prognos baserad på underliggande sjukdomar i övrig bedöms god.

    ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88


    Uppdaterad: 2017-09-21