Svimning eller synkope

Hitta i sidan


    Definition

    Akut insättande, kortvarig (20-30 s) och snabbt övergående förlust av medvetandet på grund av cerebral hypoperfusion. Vanlig sökorsak som ofta medför inläggning. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer.

    Klassifikation

    1. Kardiell synkope. Mortaliteten i denna grupp är 18–30 % under första året. Arytmi (brady-/takykardi). Strukturell hjärtsjukdom.
    2. Vasovagal synkope. Reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi/ asystoli.
    3. Ortostatisk synkope. Läkemedelsutlöst eller till följd av primär eller sekundär autonom dysfunktion.
    4. Sinus karotikussyndrom. Företrädesvis hos individer >40 år. Svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus.
    5. POTS syndrom. Drabbar mest unga kvinnor. Lägesberoende takykardi i avsaknad av uttalad ortostatisk hypotension. Synkope är sällsynt. Orsakas av autonom dysfunktion.
    6. Steal syndrom. Sällsynt. Hjärnstamsischemi med dropattack till följd av stenos i a subclavia.


    Klinisk bild

    Kardiell synkope

    Patienter med högre risk för kardiell synkope enligt ett eller flera av nedanstående kriterier bör utredas snabbt, vanligen inneliggande.

    Fråga efter:Plötslig hjärtdöd i släkten. Svimning i liggande eller under ansträngning. Handlöst fall utan förkänningar. Palpitationer i anslutning till svimningen.

    Sök efter tecken på strukturell hjärtsjukdom:Aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension.

    Ta EKG. Leta efter: VT eller paroxysmal SVT. Bifascikulärt block, vänstersidigt skänkelblock eller kombinationen högersidigt skänkelblock + vänster främre- eller bakre hemiblock. Intraventrikulärt ledningshinder med QRS-bredd ≥120 msek. Sinusbradykardi (<50 slag/min). SA block eller pauser ≥3 sek i avsaknad av negativt kronotropt läkemedel. AV block I, II och III. Preexcitation med deltavåg. Lång eller kort QT-tid. Negativa T-vågor i högersidiga avledningar som kan indikera ARVC (arytmogen högerkammar kardiomyopati). PM/ICD dysfunktion (exit block).

    Vasovagal svimning

    Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagus­stimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion.

    Ortostatisk svimning

    Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmHg eller fall under 90 mmHg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati – postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning.


    Differentialdiagnoser

    Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos.

    Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning eller yrsel kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör ”subclavian steal syndrome”, se ovan.

    Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro.

    Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension.

    Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom).


    Utredning

    Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka anfall.

    Misstänkt kardiell synkope:

    • Telemetri. Helst under vårdtiden. Vid osäker diagnos överväg tidigt ILR dosa (inplanterbar loop recorder).
    • Ekokardiografi. Alla patienter med misstänkt kardiell synkope.
    • Arbetsprov. Vid misstanke om ischemi eller vid synkope i anslutning till ansträngning.
    • Elektrofysiologi. I särskilda fall noninvasiv eller invasiv utredning.

    Ortostatiskt test: Blodtryck och puls mäts i liggande, sittande, direkt i stående och sedan varannan minut under 3-6 min. Ortostatism föreligger vid blodtrycksfall till under 90 mmHg eller blodtrycksfall med >20 mmHg efter 3 min i stående. Pulsreaktionen ska anges.

    TILT-test: Bör övervägas vid misstanke om vasovagal synkope där kliniken är atypisk eller vid upprepad synkope av oklar genes. Kan användas för patientutbildning. TILT-test krävs för diagnosen POTS.

    Karotistrycktest: Överväg hos patienter >40 år. Auskultera karotider innan. Kontraindicerat vid karotisstenos eller TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande och uppkopplad till EKG. Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5 s, upprepa eventuellt testet på andra sidan. Positivt test om RR-intervall >3,0 s och/eller blodtryckfall >50 mmHg. Kan även utföras i stående med kontinuerlig EKG-registrering och god bevakning. Stående prov bör utföras i anslutning till TILT.


    Behandling

    Kardiell synkope: Beroende på underliggande orsak.

    Vasovagal synkope: Informera om dess godartade karaktär.  Upplys om eventuella utlösande faktorer. Undervisa om ”counter pressure movements” (aktivering av muskelpumpen med ”leg/arm crossing”). Pacemaker kan bli aktuellt i en liten väl selekterad grupp med uttalad kardioinhibition i kombination med frekventa svimningar och avsaknad av förkänningar och risk för trauma.

    Ortostatisk synkope: Se över läkemedelsbehandlingen och revidera vid behov. Överväg kompressionsstrumpor, extra salt och vätskeintag. Vid uttalad ortostatism med underliggande autonom rubbning kan låg dos mineralkortikoid övervägas. Kräver noggrann blodtryckskontroll.

    Sinus karotikussyndrom: Pacemakerindikation.

    POTS: Multidisciplinärt omhändertagande. Kompressionsstrumpor, god hydrering och ökat saltintag. Fysisk aktivitet. Överväg betablockerare, ivabradine, mineralkortikoid, midodrine (alfa-1-stimulerare) och droxidopa (noradrenalinprecursor) - licenspreparat.

    ICD-kod: Synkope R55.9


    Uppdaterad: 2017-09-21