Diabetesketoacidos (DKA)

Hitta i sidan


    Definition

    • Metabolisk acidos (pH <7,30) eller standardbikarbonat <15 mmol/l som följd av ackumulering av ketoner på grund av uttalad insulinbrist.
    • Plasmaglukos >14 mmol/l eller känd diabetes.
    • Blodketoner >3 mmol/l.


    Orsaker

    Debut av typ 1-diabetes eller inadekvat insulinbehandling. Andra sjuk­domstillstånd såsom infektioner, stroke, vanvård (t ex alkoholism), pankreatit, trauma (brännskada, fraktur, operation) samt hypertyreos. DKA kan också uppkomma när en patient slutar ta sitt insulin alternativt glömmer/minskar dosen. Var särskilt vaksam vid DKA hos gravida där ketonemi kan uppträda snabbt. Hos patienter med subkutan insulinpump kan pumpfel snabbt leda till insulinbrist med DKA som följd redan vid låga blodsockernivåer (12-15 mmol/l). Vid DKA ska insulinpumpen stängas av och ersättas av intravenös insulinbehandling.


    Klinisk bild

    DKA är ett potentiellt livshotande tillstånd. Vanliga symtom är stora urinmängder, törst, trötthet och viktminskning och takykardi. Därefter tillstöter ofta illamående, kräkningar, huvudvärk, buksmärtor, hypotension, medvetanderubbning och i värsta fall chock. Acetonlukt kan noteras. Snabb svag puls, perifer kyla, samt Kussmauls andning (djupa långa andetag). Normo- eller hypotermi kan förekomma trots infektion. Buksmärtor och kräkningar kan förväxlas med akut kirurgisk buk. Allvarliga symtom kan uppträda inom några timmar vid insulinpumpbehandling och hos gravida.


    Utredning vid DKA

    Blodprover: Blodgas venös eller arteriell. Blod-, elektrolytstatus (natrium är ofta sänkt, men korrigeras när hyperglykemin behandlas). Glukos, B-ketoner (patientnära mätare), CRP. Eventuellt amylas, urea, HbA1c, fosfat, tyreoideaprover.

    Urinsticka inklusive U-Ketoner. Blodketoner är mer tillförlitligt och bör användas. OBS! Väntan på urinprov får inte fördröja behandlingsstart.

    Odlingar och lungröntgen på vida indikationer. EKG.

    Fortsatt blodprovstagning:

    • P-Glukos kontrolleras varje timme första 4-6 timmarna, därefter kan provtagningen glesas ut.
    • Na, K initialt var 2-4:e timme.
    • Kapillära B-Ketoner efter 4 och 8 timmar, senare vid behov. (Urinketoner upprepas ej då de kvarstår efter upphävd acidos).
    • Följ blodgaser (venösa eller arteriella).

    När B-Ketoner normaliserats kan insulininfusionen i regel avslutas.


    Behandling

    Intensivvård vid uttalad acidos pH <7,0-7,2 (beroende på lokala rutiner) eller påverkat allmäntillstånd.

    Vätska, elektrolyter, syra-bas

    NaCl 9 mg/ml eller Ringeracetat. Ca 4-6 liter de första 8-10 timmarna. (Stor volym Ringer-Acetat leder till alkalos i senare skede). Addex Kalium (kaliumfosfat), 2 mmol/ml tillsätts enligt riktlinjer nedan. Oftast behöver vätsketillförseln inte ändras på grund av hjärt- eller njursvikt men hos äldre kan vätska behöva ges med försiktighet. P-Natrium kommer på grund av osmotisk utjämning vara ca 2,5-4 mmol/l lägre per 10 mmol ökad sockernivå över 10. Na stiger när sockervärdet sjunker.

    Vid initialt P-Kalium <4 mmol/l rekommenderas ofta telemetriövervakning.

    Insulinbehandling och Glukosinfusion

    • Insulinbolus rekommenderas ej. Snabb vätsketillförsel är viktigast!
    • 50 E snabb­insulin (0,5 ml) sätts till 49,5 ml NaCl 9 mg/ml och ges via sprutpump. Lösningens koncentration 1 E insulin/ml och ges med infusionshastigheten 0,1 E/kg/h. Mål för sänkning av P-Glukos är 2-3 mmol/l/h och för blodketoner 0,5 mmol/l/h. Insulininfusionen ska pågå tills acidosen är hävd; pH >7,30 och B-Ketoner <0,6 mmol/l, patienten ska dessutom kunna äta och dricka.
    • Glukosinfusion 100 mg/ml påbörjas när P-Glukos <12-15 mmol/l med hastigheten 75-125 ml/h. Ges helst i separat infart.
    • Om patienten har en subkutan insulinpump ska den stängas av
    • Behåll/administrera långverkande insulin (Abasaglar, Lantus, Levemir, Toujeo, Tresiba) med ordinarie doser samtidigt som insulininfusionen pågår. Detta anses underlätta övergång till subkutant insulin senare.
    • Vid övergång till subkutant insulin ska insulininfusionen fortsätta i ca 30 minuter. Subkutant insulin­behov skattas beroende på tidigare insulindoser, infektion mm. Kontakta endokrinolog vid behov.
    • Vätskebalans: mål för urinproduktion är 0,5 ml/kg/h eller högre.

    Övriga åtgärder

    • Vid misstänkt eller känt alkoholmissbruk eller malnutrition: Inj vitamin-B1 50 mg/ml, 2 ml iv samtidigt med första insulindosen.
    • Antibiotika ges vid infektionsmisstanke med ledning av anamnes eller undersökningsresultat.
    • Vid sänkt medvetandegrad 30 graders höjd huvudända + ventrikelslang. Ventrikelretention är vanligt.
    • Eventuellt LMH som trombosprofylax.

    ICD-koder: Diabetes mellitus (DM) typ 1 med ketoacidos E10.1A; med koma E10.0A; DM typ 2 med ketoacidotiskt koma E11.0A


    Uppdaterad: 2017-09-29