Allmän del

Hitta i sidan

    Medvetandepåverkad patient med oklar förgiftning – åtgärder på akutrummet (OBS punkt 1-8 före punkt 9)

    1. Kontrollera vitalparametrar.
    2. Anamnes – ambulanspersonal, anhöriga, journalarkiv, fickor (delegera!).
    3. Noggrann kroppsundersökning.
    4. Snabbtest för glukos.
    5. Sätt inf Ringer-Acetat 1000 ml.
    6. EKG. Breddökade QRS-komplex?
    7. Artärblodgas samt P-Natrium och P-Kalium.
    8. Intoxikationsprover – etanol, paracetamol. Eventuellt analys av misstänkt toxiskt medel. Spara prov för eventuell senare analys.
    9. Ställningstagande till fortsatt handläggning. Intensivvårdsfall? Antidot? Intubation? Magsköljning? Kol?
    10. Ytterligare blodprovtagning och undersökningar beroende på klinisk bild och anamnes.

    Studera specifika vårdprogram i detta kompendium. Giftinformations-centralen ger specialiserad, uppdaterad och gratis rådgivning vid behov dels via en webbaserad databas avsedd för läkare i Sverige (www.giftinfo.se) och dels via telefon 08-736 03 84 eller 08-517 747 42. Giftinformationscentralen kan nås akut via 112. FASS har ett över­doseringskapitel. Läkemedelsboken tar upp många icke-läkemedels­förgiftningar.

    Hjälpmedel för identifiering av okända tabletter och kapslar nås via www.fass.se (Tablettidentifiering).

    Indikationer för intensivvård eller särskild övervakning

    1. Kraftigt medvetandesänkt patient (ej verbal respons).
    2. Cirkulationspåverkan (hypotension, lungödem, arytmi).
    3. Andningspåverkan (ofria luftvägar, alveolär hypoventilation, aspiration).
    4. Hypotermi <34 ºC eller metabolisk acidos.
    5. Stora skelettmuskeltryckskador.
    6. EKG-påverkan (särskilt vid misstanke på överdos av membran­stabiliserande läkemedel, t ex TCA, thioridazin, karbamazepin, klorokin, orfenadrin, eller anti­arytmika).
    7. Stark misstanke om intag av organtoxiskt medel, t ex paracetamol, metanol, etylenglykol, vit och lömsk flugsvamp.


    Behandling vid förgiftning


    1. Förhindra absorption – ventrikeltömning, aktivt kol, tarmsköljning.
    2. Tillför motgift (antidot) – specifik, ospecifik.
    3. Påskynda elimination – upprepad koltillförsel, alkalisering av urinen, forcerad diures, dialys.
    4. Symtomatisk behandling – arytmiövervakning, andningsvård, vätske­balans, temperaturreglering etc.
    5. Alla förgiftningar, förutom de som drabbar småbarn, betraktas som suicidhandlingar tills patienterna är vakna, adekvata och ”frikända” av psykiater. Detta innebär att patienten ska ha personell övervakning tills dess.


    Allmänna handläggningsprinciper

    Provtagning vid inläggning

    Se ovan samt under respektive preparat/ämne.

    Intubation

    Individuell bedömning. Utföres alltid om patienten

    • Ej kan hålla fria luftvägar.
    • Har aspirerat och saknar tillfredsställande hostreflex.
    • Är medvetandesänkt och det föreligger indikation för ventrikeltömning eller kolbehandling.
    • Ska ventilatorbehandlas.

    Vätsketillförsel

    Till alla som ej kan försörja sig peroralt: Inf Ringer-Acetat 1000 ml på 4-6 timmar följt av inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml per 8-12 timmarsperiod, förutsatt att diures kommit igång. NaCl och KCl tillsättes. Vid kraftig dehydrering, t ex amatoxin- eller arsenikförgiftning, krävs mer omfattande rehydrering.

    Ventrikelsköljning via grov oral ventrikelslang

    Se särskilt program under ”Procedurer”.

    Medicinskt kol

    Ges på vid indikation om patienten är vaken upp till 2 timmar efter tablettintag. Låt patienten dricka 50(-100 g) suspension Carbomix (50 g motsvarar ca 300 ml), den högre dosen överväges i allvarliga fall. Ges via magslang efter ventrikelsköljning eller om patienten är medvetandesänkt. Fösiktighet vid läkemedel som är sederande och sänker kramptröskeln.

    Obs! Kol är overksamt vid förgiftning med syror, alkali samt metaller (t ex järn och litium). Kol ges ej efter förtäring av petroleumprodukter.

    Upprepad kolbehandling

    Rekommenderas vid vissa förgiftningsfall för att påskynda eliminationen genom att reducera ett entero-hepatiskt och entero-enteriskt kretslopp. Kräver fungerande tarmmotorik. Effektivt för digoxin, teofyllin, karba-mazepin, valproat, salicylat och fenemal.

    Dos: 50(-100) g kol initialt följt av 25 g x 6 tills förgiftningsbilden vänt. Inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 2 ml iv vid nedsatt tarmmotorik.

    Tarmsköljning

    Kan övervägas efter stor överdos av ämnen som inte binds till kol, t ex järn, litium, kalium, eller slow release beredning av toxisk substans (t ex Theo-Dur, Isoptin Retard). En polyetylen­glykollösning (Laxabon) tillförs kontinuerligt per os (2 l/tim) tills flödet rektalt är klart och rent.

    Lipidbehandling, ”lipid rescue”

    Fallrapporter talar för att lipidinfusion kan ha en terapeutisk effekt vid överdos av starkt lipidlösliga föreningar, t ex lokalanestetika (bupivakain) och möjligen amitriptylin vid samtidigt hjärtstopp. Mekanismen är oklar. Bolus/snabbinfusion 20 % Intralipid, 1,5 ml per kg (100ml). Resterande mängd i 400 ml flaska ges som infusion under 20 min.

    Antidotbehandling

    Motgifter finns tillgängliga mot några specifika förgiftningsmedel, se respektive förgiftnings-PM. Antidotregister med lagerhållning hittas via giftinfo.se. Exempel

    Antidot
    Förgiftning
    • Flumazenil
    • Hydroxycobalamin
    • Naloxon
    • Acetylcystein
    • Etanol eller Fomepizol
    • Digitalisantikroppar
    • Desferoxamin
    • Fysostigmin
    • Bensodiazepiner
    • Cyanid
    • Opiater
    • Paracetamol
    • Metanol, etylenglykol
    • Hjärtglykosider
    • Järn
    • Antikolinergika

    Behandling av breddökning av QRS som akut hjärteffekt

    Ett flertal läkemedel har så kallad membranstabiliserande effekt: Tricykliska antidepressiva, karbamazepin, klass 1A antiarytmika, klorokin, kinin, orfenadrin m fl. Utöver breddökning av QRS, förekommer hypotension, AV-block, VT (torsades de pointes), kammarflimmer mm. Terapi:

    • Infusion natriumbikarbonat 50 mg/ml, 200 ml under 10-15 min. Efter blodgas- och EKG-kontroll kan man ge ytterligare 100 ml. Eftersträva BE= +5 mmol/l eller pH >7,50.
    • Vid utebliven förbättring och tilltagande förgiftningsbild, intubera och hyperventilera till pH 7,5-7,55.
    • Om hjärtpåverkan kvarstår trots bikarbonat ger man hyperton NaCl. Addex-Natrium 4 mmol/ml, 40 ml (160 mmol) sätts till NaCl 9 mg/ml, 250 ml. Lösningen (290 ml) innehåller 200 mmol NaCl och infunderas på 20 min.

    Extrakorporal giftelimination (dialys)

    Dialysformer vid förgiftning är hemodialys (HD), hemoperfusion (HP) och kontinuerlig veno-venös hemodialys (CVVHD). En förutsättning för att dialys ska vara meningsfull är att en betydande del av ämnet föreligger fritt i blodet. För HD gäller att ämnets proteinbindningsgrad och molekylvikt ska vara låg (exempel: litium, metanol). För HP krävs att giftet har en hög affinitet till aktivt kol (teofyllamin, karbamazepin). CVVHD kan med fördel användas vid allvarlig kronisk litiumöverdos.

    Extrakorporalt cirkulationsstöd

    Tekniken har använts i flera fall av förgiftning med terapiresistent cirkulatorisk chock (TCA, calciumantagonister, klorokinfosfat). Metoden kräver inläggning av katetrar i stor ven och i artär samt en blodpump utanför kroppen. Mobilt team finns på ECMO-centrum, Astrid Lindgrens barnsjukhus och på alla regionsjukhus med thoraxkirurgi.

    Uppföljning

    När patienten är vaken och psykiatriskt bedömbar inkopplas kurator och/eller psykkonsult.

    Dödsfall

    Om patient avlider till följd av misstänkt eller säkerställd förgiftning ska  man omgående kontakta polisen för att efterhöra hur man ska  förfara med den döda kroppen. Rättsmedicinsk obduktion utföres i regel, dock först efter polisbeslut.

    ICD-koder: Eventuellt symtomkod; läkemedel(sgrupp) anges med T-kod; Oavsiktlig förgiftning X40-X49/Avsiktlig förgiftning X60-X69/Oklar avsikt Y10-Y19 samt ATC-kod(er) för specifika läkemedelspreparat.


    Uppdaterad: 2017-09-21