Paracetamol

Hitta i sidan

    Paracetamol finns i ett stort antal läkemedel under olika namn: Acetaminofen, Alvedon, Alvedon forte, Citodon, Curadon, Curadon forte, NAPA, N-acetyl-p-aminofenol, Panodil, Panodil Brus, Panodil Extend, Panodil Forte, Panocod, Panodil Zapp, Perfalgan, Pro-Dafalgan, propacetamol, Reliv. Förgiftning med slow-releasepreparat (Alvedon 665 mg), se nedan.


    Metabolism och toxicitet

    Snabb och nästan fullständig resorption. Metaboli­seras i levern. En del oxideras med bildning av reaktiva metaboliter som binds till glutation. Mer än 7,5 g till vuxen (>140 mg/kg, >120 mg/kg vid vikt >150 kg) innebär risk för leverskada. Potentiellt letal dos är >15 g, mindre för alkoholister och andra riskgrupper. Vid massiv överdos bildas stora mängder reaktiva metaboliter som inte längre kan bindas till glutation (förrådet slut). Resultatet blir lever­cellskada ibland även njurskada.

    Riskgrupper

    Vid leversjukdom, alkoholism, behandling med vissa epilepsimedel som ger enzyminduktion, HIV, dehydrering och malnutrition finns indikation för antidot vid lägre paracetamolkoncentrationer i plasma.


    Symtom och fynd

    Initialt inga symtom och i regel ingen medvetandepåverkan (sådan påverkan kan förekomma tidigt vid mycket hög plasmakoncentration). Därefter tilltagande buksmärtor, illamående och kräkningar. Efter latens på 24 tim eller mer uppträder patologiska leverprover. Tilltagande symtom på leverskada de följande dygnen och eventuellt utveckling av fulminant leversvikt. Vid svår förgiftning ses ibland även akut njurinsufficiens. Denna kan uppkomma tidigt utan samtidig fulminant leverskada, eller senare som del i ett hepatorenalt syndrom.


    Provtagning

    P-Paracetamol (beträffande tid för provtagning, se Behandling, nedan).

    Blodprover: ASAT, ALAT, kreatinin, PK samt övriga intoxikationsprover, blodgaser med laktat, fosfat dag 2 och 3 vid leverskada.


    Behandling

    A. Om tidpunkten för tablettintaget är känd:

    Om intag inom 2 timmar: Ventrikeltömning och/eller 50 g aktivt kol. Tag P-Paracetamol vid 4 tim, se nedan. Läkemedel som hämmar tarmmotiliteten (t ex opiater) kan ge fördröjd resorption och motivera ny provtagning senare än 4 tim om detta värde är måttligt förhöjt. Mycket högt 4-timmarsvärde/maxvärde (>3000 µmol/l) är ovanligt men kan motivera förlängd antidotbehandling och/eller dialys, kontakta GIC.

    <4 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol vid 4 tim och invänta svar. Om P-Paracetamol över 1000 µmol/l ges antidot enligt nedan. För riskgrupper, se ovan, gäller gränsen 650 µmol/l.

    4-8 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol omgående. I regel startar man antidotbehandling i väntan på provsvar. Om P-Paracetamol 6 timmar efter intaget är över 700 µmol/l ges antidot enligt nedan. För riskgrupper gäller gränsen 450 µmol/l. Motsvarande gränsvärden vid 8 tim är ca 500 µmol/l för ”friska” och 325 µmol/l för ”riskpatient”.

    9-24 timmar sedan tablettintag. Tag P-Paracetamol och starta antidotbehandling omgående. Fortsätt denna om P-Paracetamol 12 timmar efter intaget är över 250 µmol/l. För riskgrupper gäller gränsen 160 µmol/l 12 timmar efter intaget. Följ lever- och njurfunktion. Om leverstatus väsentligen normalt 36 tim efter intag kan behandlingen avbrytas. Om inte fortsättes antidottillförseln tills levervärdena säkert vänt och PK <2,0.

    >24 timmar sedan tablettintag. Blodprover: Paracetamol (är då oftast icke mätbart), PK, ALAT, ASAT, Kreatinin. Invänta svar. Om symtom, paracetamol påvisbart eller PK >1,4 och/eller ALAT >3 påbörjas antidotbehandling. Symtomatisk leverskyddande behandling. Följ syra-basstatus. Kontakta GIC.

    B. Om tidpunkt för tablettintaget är okänd: Tag P-Paracetamol och ge antidotbehandling på vid indikation. Om leverproverna är normala 36 timmar efter intaget eller 36 timmar efter ankomsten till sjukhuset så kan man avsluta eventuell antidotbehandling.

    Antidotbehandling - infusion acetylcystein

    Acetylcystein ges intravenöst enligt nedanstående schema (A-D). Om antidot startas >9 tim efter intag fortsättes behandlingen på den lägsta dosnivån tills leverskada uteslutits (ALAT, PK normala 36 tim efter intaget) eller reverserats (levervärdena säkert vänt och PK <2,0).

    A. 150 mg/kg i 250 ml glukos 50 mg/ml. Ges som infusion  under 15 minuter

    B. 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml. Ges som infusion under 4 timmar. Detta motsvarar 12,5 mg/kg/tim.

    C. 100 mg/kg i 1000 ml glukos 50 mg/ml Ges som infusion under 16 timmar. Alternativt tillsätts halva mängden i 500 ml och ges på 2 x 8 tim.

    D. Vid behov fortsättes behandlingen enligt punkt C, gäller vid sent insatt behandling (>10 timmar efter intag), vid upprepad förgiftning eller vid mycket hög dos (4-timmarsvärde ca 3000 µmol/l). Då fortsätts behandlingen till 36 timmar eller längre beroende på provsvar.

    Tabellen anger mängd acetylcystein i ml som ska  tillsättas enligt dosering ovan. Acetylcystein 200 mg/ml.

    Vikt (kg)
    A på 15 min B på 4 tim C på 16 tim

    40

    30

    10

    20

    50

    37,5

    12,5

    25

    60

    45

    15

    30

    70

    52,5

    17,5

    35

    80

    60

    20

    40

    90

    67,5

    22,5

    45

    Tabellen anger mängd acetylcystein i gram som ska  tillsättas enligt dosering ovan.

    Vikt (kg)
    A på 15 min B på 4 tim C på 16 tim

    40

    6,0

    2,0

    4,0

    50

    7,5

    2,5

    5,0

    60

    9,0

    3,0

    6,0

    70

    10,5

    3,5

    7,0

    80

    12,0

    4,0

    8,0

    90

    13,5

    4,5

    9,0

    Handlägging vid intag av paracetamol, slow-releasepreparat (Alvedon 665 mg)

    • Vid ankomsten ges 50 g medicinskt kol. Ytterligare en dos ges efter 2–4 tim. Ventrikelsköljning är inte indicerad.
    • Upprepad provtagning för bestämning av av P-Paracetamol (4, 6, 12 och 18 tim efter intaget), även vid antidotbehandling.
    •  Indikation för antidot (samma nivåer som för riskgrupper, se ovan). N-acetylcystein ges om P-Paracetamol är >650 µmol/l vid 4 tim, >450 vid 6 tim eller >160 µmol/l vid 12 eller 18 tim.
    • Risk för utveckling av leverpåverkan med traditionell dosering av N-acetylcystein, därför rekommenderas förlängd infusionsbehandling med den högre underhållsdosen. Efter bolusdos om 150 mg/kg under 15 min ges underhållsdos om 12,5 mg/kg/tim under minst 20 tim. Underhållsdosen fortsätts till dess P-Paracetamol inte längre är påvisbart och eventuell leverpåverkan säkert vänt (PK <2,0). Hög koncentration av paracetamol i sent skede kan motivera doshöjning av N-acetylcystein, kontakta GIC.

    Antidotbehandling vid överdos av slow-releasepreparat (Alvedon 665 mg)

    E. 150 mg/kg i 250 ml glukos 50 mg/ml; infusion under 15 minuter.

    F. 125 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml. Ges som infusion under 10 timmar. Infusionen upprepas minst en gång. Tabellen nedan anger mängd acetylcystein i ml som ska tillsättas. Acetylcystein 200 mg/ml.

    Vikt (kg)
    E på 15 min F på 10 tim (upprepas)

    40

    30

    50

    50

    37,5

    62,5

    60

    45

    75

    70

    52,5

    87,5

    80

    60

    100

    90

    67,5

    112,5

    Tabellen nedan anger mängd acetylcystein i gram som ska  tillsättas enligt dosering ovan.

    Vikt (kg)
    E på 15 min F på 10 tim (upprepas)

    40

    6,0

    10

    50

    7,5

    12,5

    60

    9,0

    15

    70

    10,5

    17,5

    80

    12,0

    20

    90

    13,5

    22,5

    Levertransplantationsindikatorer

    pH <7,30 på andra eller tredje dagen eller PK >6,5 och P-Kreatinin >300 µmol/l och encephalopati grad III eller IV.


    Uppdaterad: 2017-09-22