Pneumoni

Hitta i sidan


    Etiologi

    Vid samhällsförvärvad pneumoni som leder till sjukhusvård dominerar pneumokocker (ca 60 %). Andra relativt vanliga smittämnen är Mykoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis. Sällsynt ses Chlamydia pneumoniae, Legionella och Chlamydia psittaci. Staphylococcus aureus och gramnegativa tarmbakterier är ovanliga orsaker och kan uppträda efter influensa, hos immuno­supprimerade patienter och vid nosokomiala infektioner. Pneumocystis jiroveci-pneumoni och svamp-pneumoni (Aspergillus) ses vid HIV-infektion eller nedsatt immunitet av andra orsaker, t ex lymfom. En del pneumonier är säkerligen virusorsakade (särskilt influensa).

    Fråga efter utlandsvistelse och liknande fall i omgivningen (legionella).


    Klinisk bild

    Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni: Plötslig debut med frossa, feber, hosta. Senare (produktiv) hosta och andningskorrelerade hållsmärtor. CRP oftast hög men kan vara låg tidigt i förloppet. Äldre och kroniskt sjuka patienter kan debutera utan klassiska symtom som feber och luftvägssymtom. Vid lungauskultation ofta men inte alltid rassel och/eller nedsatt/bronkiellt andningsljud.

    ”Atypisk pneumoni”: Oftast orsakad av Mykoplasma, i andra hand Chlamydia pneumonie. Yngre patienter, långsamt insjuknande, huvudvärk, muskelvärk, torrhosta. Fall i omgivningen. Inkubationstid 2-3 veckor. Sparsamma fynd vid lungauskultation.

    Legionella: Ofta konfusion, GI-symtom, hyponatremi (kan ses vid alla svåra pneumonier), snabb progress av lungröntgenförändringar.

    Sjukhusförvärvad pneumoni: Ofta diffusa tecken. Luftvägssymtom kan saknas. Diagnosen ställs på (nytillkommet) infiltrat på röntgen samt minst två av följande: Feber, leukocytos eller purulent luftvägssekret.

    Ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Nytillkomna eller progredierande lunginfiltrat mer än 48 tim efter påbörjad ventilatorbehandling samt förekomst av positiv kvantifierad odling med skyddad borste, BAL eller trakealsekret. Växt av koagulasnegativa stafylokocker (KNS), enterokocker, candida exkluderade.

    Differentialdiagnos: Lungemboli. Insjuknande med andnöd, eventuellt hållsmärta. I senare skede feber, eventuellt hosta.


    Utredning


    1. Mikrobiologisk diagnostik. Blododling x 2. Sputumodling på alla som förmår hosta upp. Nasofarynxodling om sputum ej kan erhållas eller vid tveksamt utbyte. Överväg PCR (på sputum eller NPH-prov) för mykoplasma, legionella och influensa vid komplicerade fall.' Pneumokockantigen i urin kan användas vid oklar allvarlig pneumoni och ger utslag även vid antibiotikabehandling (negativ test utesluter dock ej pneumokocker). Legionella: U-Antigen positivt i 60 % (testet fångar inte alla stammar); kan även påvisas med odling och PCR från sputum/NPH.
    2. Blodgas vid förhöjd andningsfrekvens och/eller sänkt saturation.
    3. Lungröntgen eller DT thorax (utan kontrast).
    4. Ultraljud är användbart för pneumonidiagnostik (lobär pneumoni), för att identifiera andra diagnoser (pleuravätska) och för att styra vätsketerapi.
    5. I utvalda fall virus-PCR på nasofarynxprov eller aspirat från nedre luftvägar. I första hand inriktning på influensa- och RS-virus.

    Bedömning av allvarlighetsgrad enligt CRB 65 (Confusion-Respiration-Blood pressure-age 65)

    1. Nytillkommen konfusion.
    2. Andningsfrekvens >30/min.
    3. Systoliskt blodtryck <90 mmHg eller diastoliskt <60 mmHg.
    4. Ålder ≥65 år.

    Varje uppfylld CRB-markör ger 1 poäng.

    0-1 poäng icke allvarlig pneumoni
    2  poäng allvarlig pneumoni
    3-4 poäng intensivvårdsindikation


    Behandling

    Allmänna åtgärder vid inläggning

    Handläggning av sepsis, se särskilt program.

    • Oxygen ges via grimma/mask vid syremättnad <90 % (viss försiktighet vid grav KOL, följ blodgas).
    • Andningsvård omfattar vändningar, tidig mobilisering, sekretelimination och bronkdilaterare (ß-stimulerare), Sekreteliminationen underlättas av befuktning av inandningsluften, hostprovokation och rensugning av svalg och näsa med kateter.
    • Vid kolsyreretension rekommenderas non-invasiv ventilatorbehandling med BIPAP i första hand (se under procedurer). Vid sjunkande medvetande och utmattning krävs intubation och ventilator.
    • Patienter med misstänkt/säkerställd infektion med MRSA eller tuberkulos ska vårdas på enkelrum. Om möjligt även enkelrum även vid influensa, RS-virus, mykoplasmamisstanke.

    Antibiotika

    Öppenvård

    Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan): Tabl V-penicillin 1 g x 3 i 7 dagar. Misstanke på Hemofilus influenzae (t ex underliggande KOL) Amoxicillin  500 mg x 3 i 7 dagar.

    Vid penicillinallergi typ I (akut reaktion med urtikaria-svullnad): Kaps erytromycin (Ery-Max) 250 mg, 2 x 2 eller Doxycyklin 100 mg, 2 x 1 i tre dygn, därefter 100 mg x 1 i fyra dygn, eller kaps Klindamycin 300 mg, 1 x 3 i 7 dygn.

    Misstanke på atypisk pneumoni: Ge erytromycin eller doxycyklin enligt ovan.

    Sjukhusvård

    Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (icke-allvarlig enligt ovan) V-penicillin enligt ovan eller inj Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Behandlingstid 7 dagar.

    Vid penicillinallergi typ I kaps Klindamycin enlig ovan, alternativt inj Klindamycin 600 mg x 3 iv i 7 dagar.

    Vid misstanke på atypisk pneumoni ges erytromycin eller doxycyklin.

    Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni (allvarlig enligt ovan, CRB= 2) alltid inledande parenteral behandling: I första hand Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv. Total behandlingstid 7 dagar. För patienter med allvarlig underliggande sjukdom som KOL eller insjuknande i anslutning till influensa: Inj cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv.

    För kritiskt sjuka eller vid misstanke på legionella eller annan atypisk patogen. Initial behandling: Inj Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj  Bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommenderas inj Piperacillin/ tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Total behandlingstid 7-10 dagar beroende på kliniskt svar och agens; stafylokockpneumoni 14 dagar; legionellapneumoni 2-3 veckor. Dessa tider gäller inte vid empyem.

    Sjukhusförvärvad pneumoni

    Insjuknande på vårdavdelning inom fyra dygn handläggs i regel som samhällsförvärvad men behandlingstiden anges till 8 dygn.

    Insjuknande på vårdavdelning efter fyra dygn eller tidigt återinsjuknande efter antibiotikabehandlad pneumoni innebär högre risk för bakterieresistens.

    Mindre svårt sjuka: Inj ceftazidim (Fortum) 1-2 g x 3 iv i 8 dagar, alternativt inj piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv.

    Allvarligt sjuka: Inj piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv tillsammans med inj ciprofloxacin 0,4 g x 2-3 iv eller inj gentamycin 5-7 mg/kg x 1 iv.

    Vid penicillinallergi typ I inj Klindamycin 600 mg x 3 iv + inj Ciprofloxacin 0,4 g x 2-3 iv i 8 dygn.

    Mindre allvarligt sjuka patienter med låg sannolikhet för sjukhusförvärvad pneumoni behandlas ofta högst 3 dygn om odlingsresultaten är negativa.

    Infektion orsakad av Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni och Stenotrophomonas maltophilia bör behandlas i 15 dygn.

    Ventilatorassocierad pneumoni handläggs som sjukhusförvärvad.

    Patienter med nedsatt immunförsvar: Individualiserad behandling med bred täckning. Diskutera med infektionsläkare.

    ICD-koder: Pneumoni med pneumokocker J13.9; H influenzae J14.9; Mykoplasma J15.7; Bakteriell UNS J15.9; Ospecificerad J18.9;

    Tilläggskoder för svår sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2


    Uppdaterad: 2017-09-25