Sepsis – svår sepsis

Hitta i sidan

    Svår sepsis: Livshotande infektion med organsvikt (respiratorisk svikt, njursvikt, leversvikt, koagulationspåverkan eller CNS-påverkan), hypo-perfusion (laktat >4 mmol/l) eller hypotension, medelartärtryck ≤65 mmHg (systoliskt blodtryck <90 mmHg) eller minskning av systoliskt blodtryck med minst 40 mmHg.

    Septisk chock: Hypoperfusion/hypotoni trots adekvat vätskebehandling.


    Klinisk bild

    Allmänpåverkan med sviktande vitalfunktioner och påverkade vital-parametrar är regel. Specifika symtom och status beroende på typ av infektion och komorbiditet. Diarré och kräkningar är vanliga symtom. Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga. ”Funnen på golvet” är många gånger sekundärt till sepsis. Konfusion misstolkas ofta som stroke.

    Frikostig screening med laktat vid infektionsmisstanke och påverkade vitalparametrar. Laktat ≥4 mmol/l bör föranleda skyndsam behandling och monitorering på högre vårdnivå. Se förslag på protokoll nedan.


    Utredning

    Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt-, lever- och koagulationsprover. Glukos, Vid septisk chock även DIC-prover: D-dimer, TPK, APTT, PK, fibrinogen.

    Bakterieodlingar: Blod (aerob + anaerob) x 2 samt (helst) urinodling (tas från KAD som sätts på akutrummet) före första antibiotikados. Odla (obs får ej försena antibiotika!) från misstänkta infektions-fokus, t ex sputum, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura, eventuellt CVK.

    Virusdiagnostik: Överväg t ex influensa snabbtest/PCR.

    Lungröntgen: Lämpligen efter 2-3 liter vätska givits. Beakta tecken på övervätskning (stas, ödem, ARDS) – sådana kräver en mera restriktiv vätske-behandling.

    Akut ekokardiografi om tillgängligt. Vid septisk chock. Tecken på nedsatt pumpfunktion? Fyllnadsstatus för hjärtrummen? Klaffunktioner mm.

    Övrigt: Vid luftvägssymtom tas pneumokock- och legionellaantigen i urin. Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion utför snabbtest för Grupp A streptokock på vävnadsvätska.


    Behandling

    Patient med svår sepsis bör vårdas på enhet med särskild övervakning (IMA/MIVA/IVA). Patient med septisk chock är intensivvårdskandidat.

    Vätskebehandling: Beroende på cirkulationsstatus. 1000-2000 ml Ringer-Acetat första timmen, eventuellt sammanlagt 3-4 l första sex timmarna, dehydrerade kan behöva mer. Ultraljud hjärta och vena cava inferior underlättar bedömning av vätskestatus mm. Blodtrycksmål, medelblodtryck (MAP)  >65 mmHg (systolikt blodtryck >90 mmHg), timdiures >0,5 ml/kg/h.

    Syrgas: Målsaturation >90 % (vid behov reservoarmask, CPAP etc), undvik hyperoxi. Vid svår KOL med hög PaCO2 (>7 kPa), målsaturation ca 90-92 %. Sjunkande saturation/ökande syrebehov indikerar lungproblematik, se ovan.

    Tidig antibiotika efter relevanta odlingar som ej får försena administration av antibiotika påtagligt. Kontakt med infektionsläkare, se nedan.

    Inotropa medel: Tidigt ställningstagande till noradrenalin om blodtrycksmålen inte uppfylls efter adekvat vätsketillförsel.

    Dränering av fokus: I sällsynta fall finns ett underliggande infektionsfokus som kan åtgärdas och detta kan då vara avgörande för utgången, t ex dränering av abscess, åtgärd mot tarmanastomos-läckage, åtgärd mot avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK mm. ”Dränering” bör göras så fort som möjligt.

    Steroider: Överväg t ex inj hydrokortison 50 mg x 4 iv vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.

    Antibiotika

    Diskutera med infektionsläkare. På grund av ökad distributionsvolym för betalaktamer kan man ge en extra dos efter halva intervallet mellan första och andra dosen. All antibiotika ges iv.

    Okänt fokus, ej chock: Piperacillin/tazobaktam 4 g x 3-4 +/- aminoglykosid eller cefotaxim 1-2 g x 3 +/- aminoglykosid (se nedan).

    Okänt fokus – chock, ESBL-bärare eller sjukhusförvärvad: Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller Meropenem 1 g x 3 + amino-glykosid (se nedan).

    Troligt bukfokus, ej chock: Cefotaxim 1-2 g x 3 + metronidazol 1,5 g iv första dagen, därefter 1 g x 1 om samhällsförvärvad. Om gallfokus inte kan uteslutas ges piperacillin/tazobactam 4 g x 3.

    Troligt bukfokus med chock och/eller sjukhusförvärvad: Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller meropenem 1 g x 3 + amino-glykosid (se nedan).

    Pneumoni: Inj Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommenderas inj Piperacillin/tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1).

    Mjukdelsinfektion: Inj Bensylpenicillin 3 g x 3-4 alternativt isoxazolyl-penicillin 2 g x 3-4 + inj Klindamycin 600 mg x 3. Vid misstanke om fasciit/myosit ges Imipinem/cilastatin 1 g x 3-4 + Klindamycin 600 mg x 3 + aminoglykosid (se nedan).

    Handläggning vid svår sepsis

    Vem Patient med påverkade vitalparametrar
    och infektionsmisstanke → TA LAKTAT för riskstratifiering
    Svår sepsis Medelartärtryck ≤65 mmHg (systoliskt blodtryck <90 mmHg) och/eller laktat ≥4 mmol/l: HÖG PRIORITET och åtgärder enligt nedan. (laktat 2-4: Förhöjd risk, diskutera och monitorera)
    Omedelbara åtgärder ABCDE
    VÄTSKA: 1-2 liter Ringer-Acetat (20-30 ml/kg) inom en timme
    ODLA: Blod, urin, sputum, sår, eventuellt LP
    ANTIBIOTIKA: Diskutera med infektionskonsult
    Vårdnivå IMA, IVA eller MIVA i frånvaro av behandlingsbegränsning.
    Vätsketerapi Efter initial bolus på 1-2 liter, ge ytterligare 1-2 liter med mål sammanlagt 3-4 liter under de första timmarna. Dehydrerade patienter kan behöva mer. Gärna optimering med ultraljud av hjärta, vena cava och lungor.
    Vasopressor Om MAP fortsatt ≤65 mmHg (systolisk blodtryck <90 mmHg) trots vätsketillförsel (oftast efter minst 2 l): kontakta intensivvårdsjour. Överväg  lågdos noradrenalin via PVK eller CVK. Inled med 0,02 µg/kg/min,
    Monitorering och behandlings­mål

    1. SaO2: ≥90 %.
    2. AT: Patienten vaken och orienterad och kliniskt förbättrad.
    3. Medelartärtryck >65 mmHg (systolisk blodtryck: ≥90 mmHg).
    4. Laktat: Sjunkande värde efter 3-4 timmar.
    5. Diures: >0,5 ml/kg/timme.
    6. Kontroll av infektionsfokus: Sök och dränera infektionsfokus när så är möjligt.  Till exempel nekrotiserande fasciit, septisk artrit, abscess, empyem, tarm-perforation, infarter, katetrar.

    Uppnådda mål 1-5?
    Nej: Omvärdera: Differential­diagnoser?
    Använd ultraljud. Intensivvårds­indikation i frånvaro av behandlings­begränsning.
    Ja: Fortsätt påbörjad behandling.

    Neutropeni: Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).

    Aminoglykosider: Gentamicin (Garamycin) 5(-7) mg/kg initialt eller amikacin (Biklin) (15-)30 mg/kg ska i normalfallet ges som en engångsdos vid septisk chock, och kan övervägas vid mindre svåra infektioner. Den högre dosen ges till njurfriska patienter med svår sepsis. Ge ej aminoglykosid vid GFR <30 ml/min. Vid obesitas beräkna korrigerad kroppsvikt. Om patienten är ESBL-bärare, sjukhusvårdad eller neutropen väljs i normalfallet amikacin som aminoglykosid.

    ICD-koder: Infektionsfokus ska vara huvuddiagnos. Eventuellt B-kod. Tilläggskoder för svår sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2. Om oklart fokus, beroende på agens, A39-A41


    Uppdaterad: 2017-09-26