Akut ST-höjningsinfarkt – STEMI

Hitta i sidan


    Definition

    Typiska eller atypiska symtom (se nedan) + troponinstegring (svar föreligger ofta inte på akuten) + EKG-förändringar.

    EKG visar ST-höjning, vänster¬grenblock eller patologiska Q-vågor.


    Klinisk bild

    Typiska debutsymtom

    Smärta, tryck eller sveda i centralt bröstet med duration mer än 15 minuter. Vanligen debut i vila.

    Mindre vanliga debutsymtom

    • Lungödem utan annan förklaring
    • Svimning eller chock
    • Sjukdomskänsla, allmänpåverkan
    • Nytillkommen arytmi såsom VT/VF eller AV-block II-III
    • Hjärtstopp (som behandlats framgångsrikt)
    • Atypiska thoraxsmärtor mm. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.


    Utredning

    • Blodprover dag 1: Blod-, elektrolytstatus, glukos. Troponin T, akut och var 6-8:e timme tills två normala eller två förhöjda svar erhållits. PK om warfarinbehandling.
    • EKG. Vid inferior ST-höjningsinfarkt även V4R-avledning (ger förbättrad identifikation av högerkammarengagemang). Vid misstanke på posterior infarkt med isolerade anteriora ST-sänkningar rekommenderas även V7-V9-avledningar.
    • Blodgaser vid hög andningsfrekvens, lungödem, chock, samt efter HLR.
    • Ekokardiografi kan visa hjärtinfarkt (skadans ålder kan dock inte avgöras), nedsatt EF, högerkammarinfarkt, kammarseptumdefekt, mitralisinsufficiens eller mural tromb.
    • Kontinuerlig arytmiövervakning med ST-analys eller vektor-EKG.
    • Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst fasteprov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c.
    • Hjärt-lungröntgen eller DT thorax (utan kontrast). Vid osäkerhet beträffande svikt, pneumotoraxmisstanke, kateterkontroll mm.


    Basal behandling

    Mycket kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer samt kontraindikationer mm, se under vårdprogrammet “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”.

    1. Oxygen. Målsaturation över 92 %.
    2. Smärtbehandling
      1. Inj morfin (5-)10(-15) mg iv.
      2. Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
      3. Överväg betablockad. Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
    3. Trombocythämmare
      1. Tabl Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po.
      2. Tabl Brilique 90 mg, 2 x 1 po eller Klopidogrel 600 mg po.
    4. Sviktbehandling vid behov
      1. Överväg nitroglycerin, se ovan.
      2. Inj Furosemid 20-40 mg iv.


    Reperfusionsbehandling

    Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys (både punkt 1 och 2 ska uppfyllas):

    1. Infarktmisstanke och smärtdebut <12 timmar (vid tecken på pågående ischemi kan tidsgränsen förlängas).
    2. ST-höjning i EKG. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi eller stor Q-vågsinfarkt i samma område – jämför med tidigare EKG) i två angränsande avledningar ≥1 mm. I avledning V2 och V3 gäller gränsen ≥2 mm hos män >40 år, ≥2,5 mm hos män <40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor.

    Överväg även akut reperfusionsbehandling i följande fall

    • Vänstergrenblock med pågående ischemiska symtom. Diagnostiken kan skärpas med Scarbossakriterier, se sid 180.
    • Anamnes <12 timmar och ”toppiga” T-vågor anteriort eller inferiort (ST-höjningsekvivalent i tidigt infarktskede, De Winters T-vågor).
    • Anamnes <12 timmar och bifasiska eller inverterade djupa T-vågor anteroseptalt (Wellens tecken).
    • Kardiogen chock, se kapitel.
    • Anamnes <12 timmar och markerade ST-sänkningar V2-V3 som tecken på akut posterior ischemi.
    • Kvarstående ST-höjningar efter lyckad HLR.
    • Akut hjärtinfarkt med livshotande arytmier, återkommande ischemiska episoder med ST-sänkning eller hjärtsvikt och hemodynamisk instabilitet.
    • Stark klinisk infarktmisstanke i tidigt skede men väsentligen normalt EKG.

    Akut ekokardiografi är av värde vid svårtolkat eller normalt EKG och typisk ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.


    Primär PCI

    Förstahandsbehandling oavsett ålder om tiden från första sjukvårdskontakt till kranskärlsröntgen understiger 90 min. Om PCI ej är möjlig inom 90 min görs en bedömning med kardiologjouren.

    Om PCI-verksamhet saknas på egna sjukhuset ska patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras/omdirigeras till sjukhus med PCI. Operatören ska alltid kontaktas för att snabbt komma på plats (jourtid) samt för att kontrollera tillgänglighet på angiolab.

    Behandling inför primär PCI (i ambulans eller på akutmottagning)

    • ASA 300–500 mg (helst Bamyl löslig).
    • Ticagrelor (Brilique) 180 mg (90 mg, 2 tabletter).
    • Betablockare iv vid takykardi och/eller högt blodtryck på hemodynamiskt stabil patient.

    Ticagrelor avstås vid något av följande: Pågående behandling med warfarin eller NOAK, svår koagulationsrubbning, pågående blödning, mycket hög ålder eller tidigare intracerebral blödning.

    Avvakta med ticagrelor vid: Oklar diagnos eller svårtolkat EKG (LBBB, pacemaker-EKG).

    Behandling under primär PCI (Ordineras av PCI-operatör på angiolab)

    • Laddningsdos ticagrelor till patient där man avvaktat, alternativt klopidogrel 600 mg vid kontraindikation för ticagrelor.
    • Intravenös betablockad ges vid takykardi och/eller högt blodtryck. Iakttag försiktighet på hemodynamiskt instabila patienter (hjärtfrekvens >100, systoliskt blodtryck <110 mmHg).
    • Bivalirudin (Angiox), med eller utan bolusdos heparin 3-5000 E iv. Infusionen fortsätter tills den tar slut, om inte blödning uppstår.
    • Eller GP IIb/IIIa hämmare i kombination med heparin 3-5000 E iv.
    • Eller enbart heparin 70-100 E/kg iv vid hög blödningsrisk.

    Behandling efter primär PCI

    • ASA 75 mg x 1.
    • Ticagrelor 90 mg x 2 från dag 2 alternativt klopidogrel 75 mg x 1 i 3-12 månader. I första hand rekommenderas 1 års behandling men vid ökad risk för allvarlig blödning kan den förkortas.
    • Dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI, se nedan.
    • Betablockerare per os.
    • Statin, Atorvastatin 20-80 mg x 1.
    • ACE-hämmare ges vid hjärtsviktssymtom vid ankomst, nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <50 %), hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt och ska övervägas till alla patienter efter ST-höjnings-infarkt.
    • Vid PCI med stent + pågående eller planerad behandling med NOAK eller warfarin gäller särskilda regler, se nedan.


    Dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI

    Efter PCI med stent, ges under en begränsad tid ASA i kombination med ytterligare ett trombocythämmande läkemedel (ticagrelor eller klopidogrel eller prasugrel).

    • Ticagrelor är förstahandspreparat vid AKS.
    • Klopidogrel används efter PCI vid stabil kranskärlssjukdom samt i regel vid AKS + antikoagulantiabehandling eller hög blödningsrisk enligt HAS-BLED.
    • Prasugrel. Andrahandsalternativ. Vid biverkan av ticagrelor eller testad klopidogrel non-responder.

    Behandlingstiden bestäms av PCI-operatör. Styrs av stenttyp, situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom) samt blödningsrisk.

    • Vid AKS är behandlingstiden som standard 12 mån.
    • Vid stabil kranskärlssjukdom, 6 mån för läkemedelsstent (DES), 1(-3) mån för metallstent (BMS) eller läkemedelsballong (DEB).

    Vid hög blödningsrisk Vid HAS-BLED score ≥3 (se nedan) bör tiderna förkortas. Detta görs i samråd med PCI operatör/patientansvarig läkare.

    HAS-BLED score (≥3 innebär hög blödningsrisk)

    H Hypertoni, okontrollerad, >160 mmHg. 1
    A Abnormal njur- eller leverfunktion. Kreatinin >200, dialys, njurtransplantation. 1
      Kronisk leversjukdom. Bilirubin 2 x ref, ASAT/ALAT/ALP 3 x ref. 1

    S

    Stroke i anamnesen

    1

    B

    Blödning, tidigare känd blödningsbenägenhet eller anemi.

    1

    L

    Labilt PK-värde (TIR <60 %) vid warfarinbehandling.

    1

    E

    Äldre, >65 år.

    1

    D

    Droger/läkemedel predisponerande (NSAID, oralt kortison, NOAK).

    1

      Alkoholöverkonsumtion. 1
         
      Summa (max 9 poäng):  


    Antikoagulantia (AK) + trombocythämmare efter PCI

    Vid PCI med stent + indikation för AK, t ex på grund av FF med ökad embolirisk (CHA2DS2-VASc ≥2), skall man kombinera NOAK eller warfarin med trombocythämning (DAPT; se ovan) i ”trippelbehandling” under en kortare tid följd av en period med antikoagulantia i kombination med ett trombocythämmande läkemedel enligt nedan. Hb-kontroller bör göras under behandlingen och patienten följs med fördel via specialintresserad öppenvårdsmottagning. Omeprazol ges för att minska risken för magblödning. Flera behandlingsmodeller finns. Lokala rutiner:

    1. Warfarin + ASA + klopidogrel 1-3 mån är förstahandsval på grund av stor erfarenhet. Därefter warfarin + klopidogrel med total behandlingstid 12 mån. PK-nivå 2,0–2,5 under hela 12-månadersperioden. Efter denna ges enbart warfarin.
    2. NOAK + ASA + klopidogrel med samma regim som Waran ovan rekommenderas för patienter som redan tidigare behandlas med NOAK. Lägsta effektiva dos för respektive NOAK används. NOAK prioriteras vid nyinsättning av AK-preparat på sina håll. Efter 12 mån enbart NOAK.
    3. Warfarin alternativt NOAK i kombination med enbart ASA ges i de fall där patienten visat sig vara non-responder för klopidogrel i trombocyt funktionstest.

    Behandlingstiden bestäms av PCI-operatör och patientsansvarig läkare och skall anges i journal/slutanteckning. I ”normalfallet”:

    • Vid STEMI eller komplicerad PCI ges trippelbehandling i 1-3 mån. Därefter NOAK eller warfarin + klopidogrel i 6-9 månader och därefter AK-preparat ensamt.
    • Vid bedömd hög blödningsrisk kan kombinationsbehandling i undantags-fall begränsas till 3 mån och sedan antikoagulantia i monoterapi.
    • Skatta alltid blödningsrisken. HAS-BLED score (se ovan) kan vara till hjälp. Hög risk kan även innebära att man får avstå från AK-tillägg och behandla med enbart ”DAPT”. Vid tveksamhet diskutera med PCI-operatören i första hand.

    Warfarin och trombocythämmare

    Bedöm aktuellt PK-värde, om warfarin är fortsatt indicerat och blödningsrisk. I de flesta fall bör warfarin-behandlingen fortsätta. Dosen justeras så att PK hamnar i intervallet 2,0-2,5, för att tillåta insättning klopidogrel och eventuellt ASA. Om möjligt avvaktar man invasiv åtgärd tills PK <2,5. Reversering med vitamin K bör undvikas i frånvaro av blödning.

    1. ASA kan ges om PK <3,5 efter individuell bedömning av nytta/risk.
    2. Klopidogrel (+ startdos) ges vid stark indikation om PK <3,0, annars först om PK <2,5.
    3. Fondaparinux ges endast vid PK <2,0.


    Trombolys

    Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 2 tim och om tiden mellan symtom och reperfusionsbehandling är kort (<3 tim). Behandlingen bör ges prehospitalt eftersom effekten avtar över tid. Trombolys som reperfusionsbehandling är förstahandsval på Gotland och vissa avlägsna platser.

    Trombolys på sjukhus

    Absoluta kontraindikationer: Tidigare cerebral blödning; Ischemisk stroke senaste 6 mån; kärlmissbildning eller malignitet i CNS; större trauma, kirurgi eller ska trauma de senaste 3 veckorna; GI blödning den senaste månaden; blödningssjukdom eller pågående invärtes blödning (ej menstruation); aortadissektion; punktion av icke komprimerbart kärl (inkl leverbiopsi, lumbalpunktion) de senaste 24 tim.

    Relativa kontraindikationer: TIA under de senaste 6 mån; peroral antikoagulantiabehandling; graviditet och under en månad postpartum; refraktär hypertoni överstigande 180/110 mmHg; avancerad leversjukdom; infektiös endokardit; aktivt magsår; långdragen eller traumatisk HLR.

    Trombolytiskt medel: Inj metalyse (tenecteplas), se FASS.

    Före trombolys: Laddningsdos ASA 300 mg + Klopidogrel 300 mg.

    Efter trombolys:

    • Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml. Första dosen ges intravenöst vid trombolys, därefter sc 1 gång/dygn, andra dosen ges tidigast 16 tim efter trombolys. Reducerad dos vid njursvikt.
    • Rescue-PCI överväges vid utebliven reperfusion (kvarstående bröstsmärta och ST-höjningar >50 % av utgångsvärdet) 60-90 min efter trombolysstart eller vid tecken på reocklusion (återkommande bröstsmärtor och ST-höjningar).
    • Koronarangiografi (för möjlighet till PCI) rekommenderas inom 24 timmar från smärtdebuten efter lyckad reperfusion.
    • Tabl Trombyl 75 mg x 1.
    • Tabl Klopidogrel 75 mg x 1, i 3-12 månader om patienten inte genomgått subakut koronarangiografi med PCI. I regel byte till ticagrelor i detta läge.
    • Betablockerare per os.
    • Statin, Atorvastatin 20-80 mg x 1.
    • ACE-hämmare överväges till alla patienter med ST-höjningsinfarkt.
      Ekokardiografi under vårdtiden.

    Prehospital trombolys

    Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter EKG-tolkning samt telefon-kontakt med (HIA-)läkare. Lokala vårdprogram.

    ST-höjningsinfarkt som ej genomgår akut reperfusionsbehandling

    • Laddningsdos ASA 300–500 mg (helst Bamyl löslig).
    • Ekokardiografi utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt, sviktsymtom. Individuellt ställningstagande till behandling med dubbel trombocythämning och/eller fondaparinux samt till utredning med koronarangiografi.

    ICD-koder: Akut transmural hjärtinfarkt, anterior I21.0; inferior I21.1; annan specificerad lokalisation I21.2. Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9. Akut transmural reinfarkt (4-28 dagar) anterior I22.0; inferior I22.1; annan specificerad lokalisation I22.8; Akut reinfarkt, ospecificerad I22.9. Tilläggskoder för typ av infarkt, U98.1-U98.5


    Uppdaterad: 2017-09-26