Akuta koronara syndrom – läkemedelsbehandling

Hitta i sidan


    Behandling - allmänt

    Nedanstående åtgärder antas minska infarktstorleken och riskerna vid myokardischemi. Alla läkemedel kan ges i kombination. I akutskedet ska  man snabbt identifiera patienter med indikation för akut reperfusions-behandling.

    Smärtlindring: Morfin, nitroglycerin, oxygen vid saturation <92 %, betablockad kan övervägas.

    Anti-ischemisk behandling: Betablockad, nitroglycerin.

    Trombosbehandling: Reperfusionsbehandling (akut infarkt-PCI/trombolys), ASA, klopidogrel/ticagrelor/prasugrel, lågmolekylärt heparin, GP IIb/IIIa-receptorblockad.

    Sviktbehandling:Diuretika, nitroglycerin, ACE-hämmare, CPAP.

    Arytmibehandling: Motverka hypoxi, ischemi och svikt. Betablockad.


    Oxygen

    Överväges till alla patienter i akutskedet. Via grimma 2-4 l/min; via enkel mask 5 l/min. Kontrollera effekten med pulsoximetri. Till patienter med kronisk koldioxidretension (svår KOL) ges låg dos oxygen initialt, 0,5-1 l/min. Blodgasmätning vid behov.


    Nitroglycerin

    Kärldilatation främst på vensidan ger minskad preload. Kranskärlen dilateras i högre doser. Smärtlindrande effekt.

    Indikationer:Ischemisk bröstsmärta. Behov av snabb blodtryckssänkning. Vänstersvikt.

    Kontraindikationer: Hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmHg), hypovolemi, hjärttamponad, högerkammarinfarkt. Försiktighet vid tät aortastenos.

    Dosering: Spray Glytrin eller Nitrolingual 0,4 mg sublingualt alternativt Suscard 5 mg buccalt.

    Nitroglycerin som infusion med sprutpump. Om behov av upprepade doser nitroglycerin sublingualt. Färdigblandad infusionsvätska 1 mg/ml, startdos 0,25 µg/kg/min. Dosen ökas var 5-10:e min i steg om 0,25 µg/kg/min till systoliskt blod­trycksfall om ca 15 mmHg alternativt att det systoliska blodtrycket sjunker till 90 mmHg. Vid utsättning nedtrappas dosen stegvis. Vid akut lungödem med blodtrycksstegring så eftersträvas en trycksänkning på ca 30 mmHg eller om systoliskt utgångstryck före infusionsstarten är >200 mmHg en sänkning om ca 50 mmHg. Vid infusion >12 timmar uppträder takyfylaxi, dvs effekten avtar.

    Biverkningar:Blodtrycksfall, takykardi, huvudvärk, bradykardi.


    Morfin

    Initialt ges 1-2 mg/min iv till smärtfrihet (0,15 mg/kg, motsvarar ca 10 mg för 70 kg). Halva dosen kan upprepas efter 10-15 min om smärtan kvarstår. Illamående är vanligt efter första injektionen - överväg inj metoklopramid (Primperan) 5 mg/ml, 1-2 ml iv som profylax eller behandling.


    Betablockad

    Minskar myokardiets syrebehov. Motverkar arytmi och smärta.

    Indikationer:Kan ges iv i tidigt infarktskede på hemodynamiskt stabila patienter vid bröstsmärta, takykardi och/eller högt blodtryck. Peroral behandling startas första dygnet eller direkt efter intravenös.

    Kontraindikationer: Risk för akut hjärtsvikt eller kardiogen chock (systoliskt blodtryck <100 mmHg). Sjuk sinusknuta, AV-block II-III, bradykardi, astma.

    Dosering: Inj metoprolol 1 mg/ml, 5 ml iv. Dosen kan upprepas två gånger med 5 min mellanrum om puls >60/min och systoliskt blodtryck >100 mmHg. Därefter ges tabl metoprolol 25-50 mg  första dygnet.


    Antitrombotisk behandling

    Ordineras efter utifrån kardiovaskulär risk, blödningsrisk, ålder, övriga sjukdomar, njurfunktion och medicinering.


    ASA (Trombyl, Bamyl)

    Hämmar trombocytaggregationen.

    Indikation:Misstänkt eller säkerställd akut kranskärlssjukdom.

    Kontraindikationer: Överkänslighet, oklar uttalad anemi, aktuell ulcussjukdom eller allvarlig pågående blödning.

    Dosering:Startdos 300-500 mg. Underhållsdos: Trombyl 75 mg x 1.

    Anmärkning: Vid ASA-allergi ges istället Klopidogrel (Plavix). Om endast magsymtom/ulcusanamnes rekommenderas ASA + PPI.


    Klopidogrel (Plavix)

    Hämmar ADP-receptorn på trombocyterna (P2Y12-receptorhämmare). Förstärker den trombocythämmande effekten av ASA.

    Indikation: Tilläggsbehandling till ASA vid akut kranskärlssjukdom samt före och efter PCI samt underhållsbehandling vid ASA-allergi.

    Kontraindikationer/försiktighet: Se ASA. Hög ålder, nedsatt njur- eller leverfunktion. Trombocytopeni (TPK <80). Trauma eller nyss genomgången operation. Antikoa­gulantiabehandling, se nedan. Planerad operation, se nedan.

    Dosering och behandlingstid: Startdos 600 mg; inför trombolys 300 mg. Underhållsdos 75 mg x 1. Kombinationsbehandling med ASA + klopidogrel ges under 3-12 månader efter PCI eller ett akut koronart syndrom, se nedan. Behandlingstiden anges i slutanteckning.

    Anmärkning: Klopidogrel utsätts 5 dagar före CABG/annan kirurgi.

    Trombocytfunktionstest kan utföras för värdering av trombocyt-hämningsgrad för klopidogrel, t ex inför kirurgi.

    Ticagrelor (Brilique)

    Trombocythämmare. Ticagrelor ger en snabbare och mer uttalad effekt än klopidogrel. Bindningen till ADP-receptorn är reversibel.

    Indikation: Akut kranskärlssjukdom. Vid STEMI eller NSTEMI startas ticagrelor före koronarangiografi.

    Kontraindikationer: Svår koagulationsrubbning. Oklar uttalad anemi, tidigare intrakraniell blödning, pågående ulcussjukdom eller allvarlig pågående blödning. Måttligt till svårt nedsatt leverfunktion. Behandling med starka CYP3A4-hämmare, se FASS. Rörande antikoagulantia se sid 185.

    Försiktighet: Förhöjd blödningsrisk vid ålder >85 år eller GFR <20 ml/min. Trauma eller nyss genomgången operation (30 dagar), tidigare GI-blödning (inom 6 mån). Anemi eller TPK <80. Giktartrit eller urinsyranefropati. Uttalad astma/KOL samt vid risk för allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III).

    Dosering och behandlingstid: Startdos tabl 90 mg, 2 st. Från dag 2, 90 mg x 2 i 12 mån, men tiden bör kortas (6 mån) vid ålder >80 år eller annan risk för blödning (vikt <60 kg, tidigare stroke mm). Överväg omeprazol vid tidigare ulcus, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg samt ålder >80 år. Behandlingstiden noteras i slutanteckning.

    Anmärkning: Ticagrelor bör utsättas minst 3 dagar före CABG.

    Ticagrelor ökar statinnivån ca 50 %.

    Dyspné förekommer. I de flesta fall är denna mild men kan motivera byte till annan P2Y12-receptorhämmare.

    Informera om betydelsen av god följsamhet och att aldrig avsluta behandlingen utan att kontakta sin läkare först.


    Prasugrel (Efient)

    Verkar som klopidogrel men ger en snabbare och mer uttalad effekt. Ges vid stenttrombos, klopidogrel non-responder eller biverkningar av ticagrelor. Prasugrel ska inte startas före koronarangiografi eller innan koronaranatomin är känd på grund av ökad blödningsrisk vid subakut CABG. Kontraindicerat vid tidigare TIA/stroke. Dosering: Startdos 60 mg. Underhållsdos 10 mg x 1. Vid ålder >75 år eller vikt <60 kg kan man ge 5 mg x 1. Prasugrel utsätts 7 dagar före kirurgi.


    Fondaparinux (Arixtra)

    Faktor Xa-hämmare. Halveringstid 17-21 h.

    Indikationer:AKS medST-sänkning eller troponinökning. ST-höjningsinfarkt (som ej genomgår akut PCI). Trombolys.

    Kontraindikationer: Pågående blödning eller svår koagulationsrubbning. Warfarinbehandling med PK ≥2,0. Akut endokardit. Kraftigt nedsatt lever- eller njurfunktion, se nedan.

    Dosering: 2,5 mg/0,5 ml ges sc en gång/dygn oavsett ålder eller vikt. Andra dosen kan tidigareläggas upp till 8 tim så att den kan ges vid rimligt klockslag. Behandlingen avslutas efter PCI, om inte särskilda skäl föreligger. Vid konservativ handläggning ges behandling under vårdtiden, längst 8 dagar. Arixtra ges inte dygnet före CABG.

    Ökad blödningsrisk vid nedsatt njurfunktion. Om GFR <20 ml/min bör individuellt ställningstagande göras; avstå behandling, förkorta behandlingstiden eller dosreducera till 1,5 mg/0,3 ml sc. Heparininfusion är ett alternativ vid  grav njursvikt.


    Oral trombinhämmare dabigatran (Pradaxa)

    Huvudindikation är emboliprofylax vid förmaksflimmer. Vid AKS bör dabigatran sättas ut. Ge ASA och klopidogrel direkt inklusive bolusdoser. Fondaparinux sc kan ges 12 tim efter dabigatran (om GFR <30 ml/min vänta 24 tim). Om patienten går direkt till koronarangiografi, ges heparin 70 E/kg eller bivalirudin i stället för Arixtra.

    Under vårdtiden ställningstagande till återinsättning av dabigatran eller byte till warfarin. Se sid 185.

    Trombolys + dabigatran ska  undvikas.


    Orala Faktor Xa-hämmare -  rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) edoxaban (Lixiana)

    Huvudindikation är emboliprofylax vid förmaksflimmer. Vid AKS bör medlen sättas ut. Ge ASA och klopidogrel direkt inklusive bolusdoser. Före akut PCI ger man heparin eller bivalirudin i stället för LMH eller Arixtra.

    Ta ställning till återinsättning av faktor Xa-hämmare eller byte till warfarin inför hemgång, se sid 185.

    Trombolys ska  undvikas.


    Ofraktionerat  heparin (UH) vid instabil kranskärlssjukdom

    Vid PCI och förbehandling med fondaparinux ges tillägg av UH, 50–100 E/kg. Vid hög ischemisk risk ges istället bivalirudin alternativt GP-IIb/IIIa-hämmare.


    Trombinhämmare - Bivalirudin (Angiox)

    Verkar genom direkt trombinhämning.

    Indikation: Förstahandsval vid PCI på patient med akut koronart syndrom. Vid STEMI oftast i kombination med heparin 4-5000 E iv.

    Kontraindikation: Överkänslighet. Pågående inre blödning. Svår koagulationsrubbning, warfarinbehandling + PK >2,5. Hypertoni (>190/110 mmHg). GFR <15 ml/min eller dialys. Svår leversvikt.

    Anmärkning: Ordineras på angiolab. Alltid förbehandling med klopidogrel/ticagrelor/prasugrel. Bolus iv + infusion och avslutning efter PCI. Infusionen kan förlängas 4 tim vid synlig tromb eller STEMI.


    Blödningskomplikation

    Vid utsättning av antitrombotisk behandling riskerar patienter som nyligen fått stent att drabbas av stenttrombos, vilket kan orsaka hjärtinfarkt och i värsta fall dödsfall. Handläggningen styrs av blödningens typ och allvarlighetsgrad, tid efter PCI, typ av stent samt vilket kärl som åtgärdats. Trombocythämmande behandling kan sättas ut tillfälligt under blödningens första dygn. Om ASA + klopidogrel/ticagrelor ej bör återinsättas får monoterapi övervägas alternativt P2Y12-hämmare + enoxaparin (1,5 mg/kg x 1 sc) under de första 2–4 veckorna efter stentning. Kontakta PCI-operatör, kardiolog och eventuellt koagulationsjouren, särskilt vid behov av hemostatika.


    Allergi och överkänslighet

    Vid allergi eller överkänslighet mot antitrombotiska läkemedel får bedömning göras i samråd med PCI-operatör. Vid lindrig reaktion såsom utslag med lätt klåda, kan man prova hydrokortisonkräm + antihistamin po. Vid kraftigare reaktion kan man pröva annan P2Y12-hämmare. Under den första månaden efter PCI, då risken för stenttrombos är störst, kan ASA eller P2Y12-hämmare kombineras med enoxaparin 1,5 mg/kg x 1 sc.

    Vid äkta ASA-allergi ges istället ticagrelor/klopidogrel. Vid endast magsymtom eller ulcusanamnes rekommenderas ASA + PPI.


    Uppdaterad: 2017-09-26