Blödning vid behandling av akuta koronara syndrom (AKS)

Hitta i sidan


    Definition

    Allvarlig blödning avser massiv blödning (t ex retroperitoneala rummet eller GI-kanalen) eller blödning som drabbar vitala organ såsom hjärna, andningsvägar, ryggmärg och muskulatur.


    Orsaker

    Trombocythämmande läkemedel, vanligen i kombination med antikoagulantia. Allvarlig blödning förekommer hos 2-4 % och ökar risken för död, hjärtinfarkt och stroke. Riskfaktorer är GFR <60 ml/min, hög ålder, låg kroppsvikt, kvinnligt kön, anemi.


    Utredning


    • Blod- och koagulationsstatus.
    • Identifiera blödningskällan.
    • Interventionell radiologi eller endoskopi för lokal hemostas.


    Behandling


    • I regel utsätt tromboshämmande behandling.
    • Transfusion av blodprodukter bör inte ges till cirkulatoriskt stabil patient vid Hb över 80 g/l (EVF >30 %).
    •  Optimera hemostasen (korrigera pH och hypokalcemi). Minska stress. Eftersträva normotermi, optimera trombocytfunktionen, säkerställ koagulationsfaktorerna och hämma fibrinolysen.
    • Målsättning vid fortsatt blödning är att bibehålla: TPK över 50; PK <1,5; APT-tid <1,5 gånger referensvärdet; Fibrinogen >2 g/l.
    •  Kontakt med PCI-operatör och koagulationsexpert på vid indikation.

    Cyklokapron vid blödning

    Tramexamsyra (Cyklokapron) är en fibrinolyshämmare som

    • inte påtagligt ökar risken för trombosbildning. Det saknas dock studier t ex vid chock, större trauma och sepsis,
    • är använbar vid blödningar från mun och näsa eller uterus,
    • inte bör ges vid blödningar från urinvägar på grund av risken för att bilda koagel i njurbäcken, urinledare eller i urinblåsa,
    • kan kombineras med warfarin,
    • ges per os eller iv enligt FASS (obs njurfunktion),
    • kan användas som munsköljvätska vid blödningar i samband med tandextraktion eller tandhygientiskt arbete. 5-10 ml av den intravenösa beredningsformen + lika del isoton koksaltlösning inmundigas 3–5 gånger dagligen. Det går även att dränka in en ”bitsudd” med lösningen eller med en brustablett Cyklokapron löst i lite vatten.


    Allvarlig blödning på grund av läkemedel

    Acetylsalicylsyra (ASA)

    ASA hämmar irreversibelt cyklooxygenas omvandling av arakidonsyra till prostaglandiner och tromboxaner. Trombocytens livslängd är 7-10 dagar. ASA-uppehåll 2-3 dygn ger trombocytnivåer tillräckliga för god hemostas. Vid blödning:

    • Infusion av trombocytkoncentrat 2-3 E innehåller tillräckligt med trombocyter för hemostas.
    • Inj desmopressin (Octostim) 15 μg/ml i dosen 0,3 µg/kg ges sc eller spädes och ges iv på 10 min. Bör ej ges vid obehandlad hypertoni, instabil angina pektoris eller akut hjärtinfarkt. Effektduration 3-5 timmar. Desmopressin har en antidiuretisk effekt som kan leda till  hyponatremi.
    • Inj tranexamsyra (Cyklokapron), 100 mg/ml,10-15 mg/kg x 3 iv, vanligen i kombination med Octostim. Se ovan.

    NSAID

    NSAID verkar genom en reversibel hämning av cyklooxygenas. Halveringstiden varierar mellan olika preparat, (se FASS).

    Vid blödning: Trombocytkoncentrat, desmopressin och tranexamsyra kan ges enligt ovan.

    P2Y12-hämmare (Klopidogrel, ticagrelor, prasugrel)

    Klopidogrel och prasugrel hämmar ADP-receptorn på trombocyterna irreversibelt och har längre effekt (5-8 dygn) jämfört med ticagrelor (3-4 dygn). Preparaten påverkar trombocyterna under längre tid än ASA och blödningar är ofta mer svårstillade, speciellt om medlen kombinerats med ASA. P2Y12-hämmarna kan i sällsynta fall inducera trombocytopeni, trombotisk trombocytopeni och hemolytiskt-uremiskt syndrom.

    Vid blödning: Ge trombocytkoncentrat, 2-3 enheter + tranexamsyra, se ovan. Desmopressin är inte verksamt.

    Dabigatran

    Vid relevant blödning kontrollera TT (Trombintid), APTT, PK och TPK. Dabibatrankoncentrationen är nära relaterad till koagulationseffekten men tar flera dagar att få analyserad.

    Åtgärder vid blödning: Sätt ut dabigatran. Försök att stoppa blödningen lokalt. Diskutera med koagulationsexpert vb. Överväg specifik antidot (Praxbind 2,5 + 2,5 mg). Upprätthåll diuresen.

    Faktor Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

    Vid klinisk relevant blödning kontrollera koagulationsstatus, PK, APPT och trombocyter. Dessa labparametrar påverkas dock inte av FXa-hämmare. Antikoagulationen kan mätas som anti-FXa-effekt.

    Åtgärder vid blödning: Sätt ut läkemedlet. Försök att stoppa blödningen lokalt. Överväg protrombinkomplexkoncentrat 2000 E som bolus, efter 3 tim 1000 E beroende på kliniskt svar. Tranexamsyra 1,5 g iv, se ovan. Desmopressin iv, se ovan, om patienten stått på ASA eller NSAID. Eventuellt trombocytkoncentrat. Ytterligare info www.ssth.se

    GPIIb/IIIa-receptorhämmare (Integrelin, Aggrastat och Reopro)

    GPIIb/IIIa-hämmare kan inducera plötslig trombocytopeni samt pseudotrombocytemi (30 %). Det senare visar sig i provtagningsrör med EDTA. Kontrollera TPK i citratrör. Vid blödning: Trombocytkoncentrat (3-10 enheter) till hemostas erhållits.

    Heparin

    Heparin hämmar Faktor IIa och Xa. Heparin metaboliseras i levern (t½ <2 h). Antidot är protaminsulfat. Vid överdos av detta kan dock koagulationen försämras.

    Vid allvarlig blödning: Avbryt heparininfusionen. Ge 50 mg Protaminsulfat (neutraliserar 5000 E heparin). Effekten av protamin inträder efter 5-15 min. Kontrollera APTT före och 15 min efter given dos. Vid allvarlig blödning ge plasma (helst färskfrusen) iv, även infusion av faktorkoncentrat (Ocplex) kan övervägas. Då APTT nått terapeutisk nivå kan man åter ge heparin, om patienten ej blöder och behandlingen ska  fortsätta. Om >4 timmar förflutit efter heparintillförseln kan det vara bättre att avvakta med antidot-behandling.

    Lågmolekylära hepariner (Klexane, Innohep, Fragmin)

    LMH hämmar trombinbildning främst genom en anti-FXa-aktivitet. LMH metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Vid nedsatt funktion i dessa organ finns risk för ackumulation och blödning.

    Protamin bör endast övervägas vid allvarlig blödning vid hög LMH-dos och förlängd APTT. Om blödningen fortsätter bör protamin upprepas.

    Vid blödning: Se FASS - överdosering. Rådgör med koagulationsjour.

    Fondaparinux (Arixtra)

    FXa-hämmare. Elimineras via njurarna. Koagulationshämningen kan mätas som anti-FXa-aktivitet men påverkar inte APTT eller ACT.

    Vid blödning: FVIIa (Novoseven) och tranexamsyra kan övervägas. Kontakta koagulationsjour.

    Trombolysmedel (Streptase, Actilyse, Metalyse)

    Omvandlar plasminogen till plasmin. Plasmin löser upp fibrintromben. P-Fibrinogen sjunker. Vid blödning kan fibrinogen sjunka till nivåer suboptimala för hemostas. Halveringstiden för Streptase är ca 70 min, för Actilyse 5 min, och för Metalyse 25 min. Vid allvalig blödning: Färskfrusen plasma, trombocyt- och fibrinogenkoncentrat (Haemocompletan 2 g - licens-preparat) + Cyklokapron.

    Heparininducerad trombocytopeni (HIT)

    Definition: Delas upp i HIT typ 1 och typ 2. Typ 1 uppvisar lindrig trombocytopeni och behöver oftast ingen vidare utredning. Typ 2 orsakas av immunologisk reaktion med bildning av antikroppar riktade mot trombocyter med risk för heparininducerad trombocytopeni med trombos (HITT).

    Klinisk bild: Uppträder inom 8 dagar efter exposition för heparin och inom första dygnet vid re-exposition. Leder till en massiv trombinaktivering + signifikant sänkning av TPK. HITT har även beskrivits vid behandling med LMH och fondaparinux.

    Utredning: Bedömning enligt 4T score i kombination med provtagning av heparin induced platelet activation assay (HIAPP).

    Behandling: Avsluta omedelbart behandlingen med heparin alternativt LMH. Undvik trombocyttransfusion och intravasala katetrar (ofta heparin-behandlade). Heparin kan ersättas av danaparoid (Orgaran) eller argatroban (Novastan).

    Faktor IIa (trombin)-hämmare/bivalirudin (Angiox)

    Direkt trombinhämmare som används vid akuta koronara syndrom och PCI. Ingen antidot men kort t½, 25 min. Bivalirudin är inte så beroende av lever- och njurfunktionen för eliminationen. Effekten kan monitoreras med APT-tid och ACT. Vid blödning: FVIIa-koncentrat, tranexamsyra, dialys. Rådgör med koagulationsjour.

    Warfarin

    Blödningsproblematik behandlas separat, se kapitel.


    Uppdaterad: 2017-09-26