Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris 

Hitta i sidan

    Diagnosen icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) baseras på förhöjda värden av (högsensitivt) troponin i kombination med kliniska symtom och EKG eller bilddiagnostik.

    Diagnosen instabil angina pektoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och normalt troponin.


    Klinisk bild

    Vanligen

    • Smärta, tryck eller sveda i bröstet med duration mer än 20 min.
    • Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna.
    • Angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila.
    • Angina pektoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt.

    Mindre vanligt

    • Lungödem eller chock.
    • Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III.
    • Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.


    Utredning

    EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning (”STVM-episoder”) ses på ischemiövervakning hos 20-30 %.

    Troponin. Troponin akut och var 3:e–6:e timme till två normala eller två förhöjda svar erhållits för att bekräfta diagnosen.

    Övriga blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus, glukos. Vid warfarin­behandling PK.

    Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst faste­prov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c.

    Kontinuerlig arytmiövervakning + ST-analys eller vektor-EKG.

    Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom är väsentlig för val av behandlings- och utrednings­strategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt. Hjärtsvikt, hemodynamisk påverkan eller arytmi indikerar högre risk och föranleder snabbare omhändertagande. ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar) eller förhöjd troponin indikerar en högre risk.

    Vid pågående warfarinbehandling gäller särskilda regler, se sid 185.

    NOAK-behandling, se sid 185.


    Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

    • EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt
    • Normala hjärtskademarkörer i upprepade blodprov.


    Behandling

    Mycket kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer samt kontraindikationer mm, se under vårdprogrammet “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”, se sid 190. Risk-skattningen, se nedan, påverkar och behandlingsstrategin.

    1. Oxygen. Målsaturation över 92 %.
    2. Smärtbehandling
      1. Inj morfin (5-)10(-15) mg iv.
      2. Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
      3. Överväg betablockad. Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
    3. Trombocythämmare (se även nedan)
      1. Tabl Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po.
      2. Tabl Brilique 180 mg po eller Klopidogrel 300 mg po.
    4. Antikoagulantia. Inj Arixtra 2,5 mg, 1 x 1 sc.
    5. Sviktbehandling vid behov
      1. Överväg nitroglycerin, se ovan.
      2. Inj Furosemid 20-40 mg iv.

    Behandling och utredning vid låg risk

    ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1 om ischemimisstanken kvarstår.

    1. Överväg differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion.
    2. Överväg non-invasiv utredning utifrån lokala rekommendationer. Arbetsprov, DT kranskärl, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi. Beroende på utfallet ställningstagande till koronarangiografi.


    Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

    Patienter med objektiva tecken till instabil kranskärlssjukdom:

    1. Förhöjda troponiner.
    2. EKG med ST-T-dynamik.
    3. Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
    4. Hemodynamisk instabilitet.
    5. Ytterligare förhöjd risk vid diabetes mellitus, nedsatt EF, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt njurfunktion eller ålder >65 år.

    Behandling och utredning vid måttlig-hög risk

    • ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x1.
    • Ticagrelor (Brilique) 180 mg (eller klopidogrel 600 mg), därefter ticagrelor 90 mg x 2 (eller klopidogrel 75 mg x 1) i 3-12 månader. Ticagrelor bör ej ges vid: Behandling med warfarin, svår koagulationsrubbning, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom samt allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Till dessa patienter ges klopidogrel med kortare behandlingsduration. Särskilt regelverk vid klopidogrel + anti­koagulantia, se sid 185. Ticagrelor + NOAK används på sina håll.
    • Omeprazol om tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg, ålder >80 år.
    • Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc under vårdtiden eller fram till PCI eller CABG. Utsättning 24 h före CABG.
    • Nitroglycerin vid behov.
    • Betablockerare per os.
    • Statiner, atorvastatin 20-80 mg, 1 x 1.
    • ACE-hämmare vid hjärtsvikt, EF <50 %, hypertoni, diabetes, mikro-albuminuri eller njursvikt.
    • Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt eller sviktsymtom.
    • Koronarangiografi bör utföras inom 3-24 tim vid hög risk såsom cirkulatorisk instabilitet, hjärtsvikt, allvarliga arytmier, njursvikt eller diabetes. Andra patienter bör undersökas inom 72 tim.

    Tilläggsbehandling

    • Vid PCI ges heparin, 50–100 E/kg. Vid hög ischemisk risk ges även bivalirudin (Angiox), alternativt GP-IIb/IIIa-hämmare.
    • Bivalirudin har kort halveringstid. Patienten ska vara adekvat förbehandlad med ticagrelor eller annan P2Y12-hämmare.

    ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9
    Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U98.5


    Uppdaterad: 2017-09-26