Akut hjärtsvikt

Hitta i sidan


    Definition

    Potentiellt livshotande tillstånd. Innebär akut uppkomna symtom och/eller tecken till hjärtsvikt. Fysiologiskt innebär tillståndet otillräcklig hjärtminut-volym (cardiac output [CO]) för att möta kroppen behov av cirkulation alternativt tillräcklig hjärtminutvolym men med kompensatoriskt ökade fyllnadstryck. Uttrycks ibland som framåt- respektive bakåtsvikt.

    Diagnosen hjärtsvikt bygger på en sammanvägning av anamnes, kliniska fynd och EKG. Natriuretiska peptider, ekokardiografi och röntgen utnyttjas vid behov och om tillgängligt.


    Orsaker

    För korrekt handläggning och symtomlindring krävs att man snarast identifierar utlösande faktor. Vanliga orsaker är akut koronart syndrom, taky-/bradyarytmi, kraftig blodtrycksstegring, infektion, kardiotoxiska substanser, KOL-exacerbation, lungemboli, kirurgi, stressrelaterad hjärt-sjukdom, endokrina tillstånd inklusive diabetes, graviditet, stroke, mekaniska orsaker (klaffsjukdom, protesdysfunktion, papillarmuskelruptur m fl) och dåligt följsamhet till läkemedelsordinationer.


    Bakgrund

    Samlingsbegrepp för akut försämring av såväl vänster- som högerhjärtsvikt.  Vänstersvikt omfattar:

    • systolisk svikt, ejektionsfraktion (EF) <40 % (“HFrEF” – heart failure with reduced ejection fraction),
    • lätt sänkt systoliskt funktion, EF 40-49 % (”HFmrEF” – heart failure with mid-range ejection fraction) och
    • hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion, EF >50 % (“HFpEF” – heart failure with preserved ejection fraction) även kallad diastolisk hjärtsvikt.
    • Hyperkinetisk cirkulation och svikt (ökad hjärtminutvolym och förhöjt PCWP): Anemi, tyreotoxikos, sepsis, arterio-venös(AV)-fistel.

    Oavsett hjärtminutvolym kan alla former uppvisa förhöjda fyllnadstryck i vänster kammare. Fyllnadstryck kan beräknas invasivt via höger-kateterisering med inkilningstryck (pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)) alternativt non-invasivt med ekokardiografi.

    Vid den initiala bedömningen av akut hjärtsvikt kan indelning i de kliniska profilerna våt eller torr (grad av inkompensation) samt kall eller varm (grad av perfusionsnedsättning) vara till stöd. Våt talar för ökade fyllnadstryck (bakåtsvikt) med eller utan övervätskning. Kall talar för sänkt hjärtminutvolym (framåtsvikt).


    Klinisk bild – vänstersvikt

    Symtomen beror på sviktens svårighetsgrad och underliggande orsak. Vid lindrig form lätt konditionsnedsättning. Med tilltagande svårighetsgrad tillkommer trötthet, hosta, effortdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, vilodyspné och lungödem.

    Typiska statusfynd är takypné, takykardi, tredjeton, fyllda halsvener i halvsittande, blåsljud, lungrassel, ronki, och vid fulminant lungödem rosa­färgat expektorat.

    Differentialdiagnoser: Anemi, lungsjukdom, tyreoideasjukdom, övervikt, njurinsufficiens. Accidentell övervätskning.


    Utredning - vänstersvikt


    • NT-proBNP (blodprov):

    Beslutsgränser för NT-proBNP (ng/l). Högre gränser vid njursvikt, lägre vid obesitas.

      Utesluter svikt Gråzon Hjärtsvikt
    <50 år <300 300-450 >450
    50-75 år <300 300-900 >900
    >75 år <300 300-1800  >1800

    • EKG. Ett normalt EKG talar emot hjärtsvikt.
    • Akut ekokardiografi. Särskild indikation utgör hypotension eller misstänkta mekaniska komplikationer. Systolisk funktion (EF) vanligen nedsatt. En tredjedel har svikt med normal EF (diastolisk dysfunktion).
    • Hjärt-lungröntgen eller DT thorax är i regel diagnostiska vid akut svikt (normala hos ca 20 %). Bra för vissa differentialdiagnoser såsom pneumoni, pneumothorax mm.
    • Akut ultraljud lungor. Förekomst av så kallade B-lines spritt över lungfälten talar för interstitiellt ödem.
    • Särskild provtagning i vissa fall: P-glukos upprepat och HbA1c; Troponin T; TSH; leverprover, P-Järn, TIBC och ferritin; lipider; blodgas och syra-basstatus (eventuellt venprov); D-dimer.
    • Hyperkinetisk cirkulation och svikt (ökad hjärtminutvolym och förhöjt fyllnadstryck för vänster kammare): Anemi, tyreotoxikos, sepsis, arterio-venös(AV)-fistel.


    Behandling – vänstersvikt

    Kardiogen chock?, se kapitel.

    Vårdnivå. IVA/HIA/vårdavdelning. Cirkulatorisk eller respiratorisk instabilitet eller misstanke på akut koronart syndrom innebär behov av kontinuerlig EKG-övervakning. Behov av täta kontroller av blodtryck, saturation mm kräver också HIA-resurser. Endast ett fåtal patienter med lindriga symtom kan hemskrivas efter behandling på akuten.

    • Hjärtläge.
    • Oxygen 2-5 l/min på grimma eller 8-10 l/min på mask. Saturationen bör överstiga 90 %.
    • CPAP vid svår svikt eller lungödem. NIV vid kolsyreretension. Se procedurer. Intubationsberedskap vid utebliven förbättring.
    • Nitroglycerin sublingualt (0,25-0,5 mg) eller spray (0,4 mg) om systoliskt blodtryck >100 mmHg. Alternativt infusion, se kapitel.
    • Vid tecken till övervätskning inj furosemid 10 mg/ml 2-4 ml iv. Högre doser vid njurinsufficiens eller om patienten står på minst 80 mg furosemid po.
    • Inj morfin 1 mg/ml, 2-5 ml iv kan övervägas vid svår dyspné eller ångest.
    • Överväg inf insulin eller annat schema om P-Glukos >10 mmol/l. Målvärde 7-10 mmol/l.
    • LMH i profylaxdos vid sängläge såvida patienten inte står på antikoagulantia.

    Särskilda behandlingar

    • Akut koronart syndrom - överväg akut/subakut koronarangiografi.
    • Snabbt förmaksflimmer/-fladder – Elkonvertering? Inj digoxin 0,25 mg/ml, 1-2 ml iv, upprepa låg dos 0,5-1 ml vb. Alternativ till digoxin eller ges i kombination: Låg dos betablockad, inj metoprolol 1 mg/ml 1-3 ml iv, upprepas vb. EKG-övervakning.
    • Bradykardi. Indikation för temporär pacemaker? Utsättning av betablockare, digitalis och icke-kärlselektiva calciumantagonister.
    • Mekaniska orsaker. Indikation för cirkulationsstöd? Diskutera med kardiologjour/IVA.
    • Inotropa medel. Inf dobutamin eller levosimendan (Simdax) kan övervägas vid hjärtsvikt som inte svarat på ovanstående behandling. Diskutera med kardiologjour/IVA.

    Efter akutskedet: Optimera behandling som förbättrar prognosen såsom ACE-hämmare, betablockare, aldosteronantagonister, pacemaker. Bestäm alltid den underliggande orsaken till hjärtsvikt.


    Klinisk bild - högersvikt

    Vanliga orsaker till akut högersvikt är diafragmal hjärtinfarkt, lungemboli och akut försämring av kronisk lungsjukdom men ses även som delfenomen till akut vänster hjärtsvikt eller pulmonell hypertension (PH), se kapitel.

    Utöver dyspne kan patienten uppge aptitlöshet, illamående och eventuellt buksmärtor.

    Status: Hypotension, jugularisstas, senare pleuravätska, perifera ödem eventuellt ascites. Kraftiga jugularispulsationer vid trikuspidalisinsufficiens.


    Utredning - högersvikt


    • Blodprover: Blod-, lever-, elektrolytstatus, troponin.
    • EKG med V4R om misstanke på högerkammarinfarkt.
    • Akut ekokardiografi vid högerkammarinfarkt eller chock.


    Behandling – högersvikt


    • Oxygen 2-5 l/min på grimma eller 8-10 l/min på mask. Saturationen bör överstiga 90 %.
    • Vid akut högersvikt försiktigt vätska, initalt 400 ml/h under kontroll av andningsfrekvens, lungstatus (rassel) och diures.
    • Inotropa läkemedel som dopamin, dobutamin kan övervägas (HIA-/IVA-fall).
    • Ge ej nitroglycerin som infusion.
    • Vid kronisk högersvikt med ödem ges diuretika.

    ICD-koder: Akut högerhjärtsvikt I50.0; Akut vänsterhjärtsvikt I50.1; Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9; Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt I11.0 


    Uppdaterad: 2017-09-26