Respiratorisk insufficiens

Hitta i sidan


    Definition

    Arteriellt koldioxidtryck (PaCO2) överstiger 6,5 kPa och/eller arteriellt syretryck (PaO2) understiger det för åldern förväntade värdet (ca 13 kPa för unga, drygt 8 kPa över 80 år).


    Klinisk bild

    Många sjukdomstillstånd och även olika former av yttre påverkan kan orsaka respiratorisk insufficiens. Differentialdiagnostiken underlättas om man tidigt försöker fastställa om den respiratoriska insufficiensen primärt är av ventilatorisk eller hypoxisk typ. Blandformer är vanliga men den dominerande formen av respiratorisk insufficiens kan oftast identifieras och bakomliggande orsak fastställas.

    En patient med akut respiratorisk insufficiens är ofta men inte alltid andningspåverkad med takypné och cyanos. Accessoriska andningsmuskler är aktiverade och  man ser ofta att buk- och thoraxandning inte arbetar synkront. Motorisk oro och påverkat sensorium är vanligt i svårare fall. Djup medvetslöshet förekommer vid mycket höga PaCO2, över 10-12 kPa.


    Utredning

    Blodgasanalys är indicerad vid misstanke om respiratorisk insufficiens (syresaturation <93 %), dels för att bekräfta diagnosen och avgöra om det föreligger en ventilatorisk och/eller hypoxisk insufficiens, och dels för att värdera svårighetsgraden.

    Pulsoximetri kan användas för monitorering av hypoxi under förutsättning av att metodens felkällor beaktats (se tabell nedan) men kan inte användas för att värdera eller följa graden av hypoventilation vid samtidig syretillförsel.

    Felkällor vid pulsoximetri

    • Nedsatt pulsatilt flöde ger inadekvat signalkvalitét och förekommer vid: Perifer vasokonstriktion (hypovolemi, hypotension, hypotermi, hjärtsvikt, arytmi, perifer kärlsjukdom), venös stas, särskilt vid trikuspidalis-insufficiens; frossa.
    • Patologiska hemoglobinformer såsom karboxyhemoglobin (COHb) ger SaO2 vanligen ca 90 % oavsett COHb-nivå; methemoglobin (MetHb), SaO2 vanligen ca 85 % oavsett MetHb-nivå.
    • Nagellack.


    Hypoxisk respiratorisk insufficiens

    En hypoxisk respiratorisk insufficiens utmärks av ett sänkt arteriellt PO2 i kombination med normalt eller sänkt PaCO2 (som följd av kompensatorisk hyperventilation). I sena stadier i takt med tilltagande utmattning av andningsmuskulaturen ses stigande PaCO2.

    Orsaker

    Vanligtvis rubbningar i ventilations-perfusionsjämvikten så att områden med låga ventilations-perfusionskvoter (för låg ventilation i förhållande till perfusionen) eller ren shunt (ingen ventilation, enbart perfusion) uppkommit. Vanliga bakomliggande orsaker är pneumoni, atelektasbildning, lungödem och ARDS. Mindre vanlig orsak till hypoxi är diffusionsrubbning där syretransporten över alveolokapillär-membranet är försämrad. Detta ses vid lungfibros och emfysem.

    Vilken grad av hypoxi som hos den enskilda patienten riskerar att leda till organskador är mycket individuellt och beror av ett flertal faktorer, t ex hemoglobinvärde, kroppstemperatur, cirkulatorisk autoregulation, aterosklerotisk sjukdom mm. I följande tabell anges ändå riktvärden för saturations- och syrespänningsnivåer.

    SaO2 (%)

    PaO2 (kPa)

     Konsekvens

    25 %

    2,5 kPa

    Överlevnadsgräns

    70 %

    5,0 kPa

    Risk för akuta hypoxiska skador

    80 %

    6,0 kPa

    Kan accepteras kortare tid

    90 %

    8,0 kPa

    Målvärde

    Vid hypoxisk respiratorisk insufficiens är åtgärder riktade mot grundsjukdomen samt oxygentillförsel basala åtgärder. I svårare fall ges CPAP-behandling (se Procedurer). Vid otillräcklig effekt och tilltagande utmattning är intubation + respirator indicerad.


    Ventilatorisk insufficiens

    Vid blodgasanalys ses stegrat PaCO2 samt proportionellt sänkt PAO2. Hypoxin är en följd av det stegrade koldioxidtrycket i alveolen. Alverolargasekvationen säger att PAO2 (alveolärt syretryck)= (Patm - PH2O) x FiO2 - PaCO2/0,8. Det innebär att alveolärt PO2 sjunker linjärt med stigande alveolärt PCO2. Tabellen nedan visar ungefärliga PAO2-värden vid luftandning och olika grader av hypoventilation.

    PaCO2 (kPa) PaO2 (kPa)

    8

    10

    10

    8

    12

    6

    Orsaker

    En ventilatorisk insufficiens karaktäriseras av otillräcklig alveolär ventilation (minutventilation minus dödarumsventilation). Bakomliggande tillstånd är obstruktiva tillstånd (kroniskt obstruktiv lungsjukom, obstruktivt sömnapnésyndrom), central påverkan på andningscentrum (droger, läkemedel), restriktiva processer (grav övervikt, bröstkorgsdeformiteter), neuromuskulära sjukdomar (polyradikulit, ALS, muskeldystrofier, critical illness polyneuropati), ARDS samt höga luftvägshinder (epiglottit, främmande kropp).

    Behandling

    Behandlingen av ventilatorisk insufficiens syftar till att öka den alveolära ventilationen. Detta kan innebära säkerställande av fri luftväg (stabilt sidoläge, svalgtub, nästub, intubation), oxygenbehandling, symtomatisk behandling av grundsjukdomen (antidotbehandling vid intoxikation, bronkolytika vid obstruktivitet) och i vissa fall aktiv ventilation, antingen non-invasivt via ansiktsmask, eller ventilatorbehandling via kuffad endotrakelatub. Se under Procedurer.


    Uppdaterad: 2017-09-26