Hjärninfarkt – ischemisk stroke

Hitta i sidan


    Utredning – akut


    • Anamnes med tid för insjuknandet. Tidigare hälsotillstånd och funktionsgrad.
    • Neurologiskt status inklusive NIHSS. Se Riksstroke.org
    • Övrigt status med fokus på auskultation av hjärta samt halskärl. Blodtrycksmätning eventuellt i båda armarna.
    • DT hjärna akut. DT-angio akut fram för allt vid NIHSS ≥6 poäng; bör även utföras vid misstanke om basilaristrombos och vid misstanke om carotis- eller vertebralisdissektion.
    • Blodprover: Snabbtest glukos. Blod- och elektrolytstatus. CRP. Glukos, PK. Dag 2: Troponin, lipider, fasteglukos.
    • EKG. Överväg även telemetriövervakning.


    Behandling

    Trombolysbehandling

    Behandling av ischemisk stroke med alteplas (Actilyse) ska inledas så snart som möjligt (helst inom 30 min från ankomsten) och kan påbörjas före eventuell angiografi förutsatt att intracerebral blödning uteslutits med DT hjärna. Behandlingen ska påbörjas inom 4,5 timmar efter symtomdebut om det inte finns några kontraindikationer. Patient och anhöriga bör informeras om fördelar och risker. Risken för intracerebral blödning ökar från 1 %  till 5-8 % med Actilyse.

    ASA ges ej inför trombolys och inte heller innan kontroll-DT ca 24 tim efter trombolys har uteslutit blödningskomplikation.


    Indikation trombolys (samtliga kriterier uppfyllda)


    • Ischemisk stroke.
    • Ålder ≥18 år.*
    • Symtomdebut ≤4,5 timmar till påbörjad trombolys.
    • Radiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt >1/3 av hemisfären, malign hjärntumör/metastas).
    • Patienten ska ge samtycke till behandling. Om patienten ej är beslutsmässig förutsätts samtycke.


    Kontraindikationer trombolys – Absoluta


    • Blodtryck ≥185/110 trots akutbehandling med iv antihypertensiv medicinering (se nedan).
    • Misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (subaraknoidalblödning, malign hjärntumör, metastas, hög feber).
    • Tidigare genomgången spontan intracerebral blödning.
    • Pågående antikoagulantiabehandling.**
    • Klar misstanke om septisk embolisering/endokardit.


    Kontraindikationer trombolys – Relativa


    • Klar misstanke om annan diagnos än ischemisk stroke (pares pga hypoglykemi: P-Glukos <3 mmol/l, krampanfall med postiktala fokala neurologiska fynd).
    • Inga/mycket ringa kvarvarande symtom (liten sannolikhet för kvarstående funktionsnedsättning även utan behandling).
    • Medvetandesänkning (GCS <12 eller RLS >2) som inte beror på patientens stroke.
    • Stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma <6 veckor.
    • Tidigare känt obehandlat AVM eller intrakraniellt aneurysm.
    • Gastrointestinal- eller urinvägsblödning senaste 3 veckorna.
    • Större operation senaste 2 veckorna.
    • Känd, okorrigerad blödningsrubbning. TPK <100. Annan ökad blödningsrisk (tex kombinations-behandling med flera trombocythämmare, pågående större blödning.

    * För patienter <18 år individuellt ställningstagande till behandling efter kontakt med barnmedicin.

    ** Antikoagulantiabehandling är kontraindikation enligt nedan:

    Warfarin: PK >1,6 är absolut kontraindikation.

    NOAK: Ischemisk stroke under korrekt skött warfarin- eller NOAK-behandling är ovanligt. Bristande kompliance?

    Dabigatran: Tablettintag <4 tim sedan är alltid kontraindikation. Reversering av dabigatran med idarcruzimab (Praxbind) för att möjliggöra trombolys har prövats.

    Apixaban, rivaroxaban och edoxaban: Regelbunden behandling är kontraindikation och effektiv reversering saknas för närvarande. Vid tveksamhet diskutera med bakjour, neurolog eller koagulationsläkare.

    • Före infusion görs eventuellt en bladderscan, tappa vid behov.
    • Infusion påbörjas innan svar på rutinprover inkommit.
    • Dosering trombolys: Alteplas (Actilyse) ges i dosen 0,9 mg/kg, maxdos 90 mg. Blandas till koncentrationen 1 mg/ml. Tio procent av dosen ges iv under 1-2 min, resten ges som infusion under 60 min. Notera tidpunkterna för injektion och infusionen. Följ puls och blodtryck var 5-10:e min. Kroppstemperatur.
    • Synlig tromb på DT-angiografi och NIHSS ≥ 6 (eventuellt 2-5 efter individuell bedömning). Påbörja trombolys och kontakta interventions-centrum (HASTA jour i Stockholm).
    • NIHSS poäng beräknas omedelbart före behandling, 2 h och 24 h efter behandlingsstart.

    Åtgärder vid avvikelser

    • Vid blodtryck över 180/110 mmHg före inledning av trombolys:
    1. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2(-4) ml iv under 1-2 min, kan upprepas efter 2-5 min vb eller ges som infusion, maxdos 300 mg under 24 tim. Alternativt metoprolol (Seloken)  1 mg/ml 5 ml, kan upprepas efter 2-5 min x 3.
    2. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv kan upprepas.
    • Vid blodtryck över 180/110 mmHg efter inledning av trombolys och första 24 tim.
    1. Labetalol iv eller som infusion enligt ovan.
    2. Furosemid iv, se ovan.
    3. Inj klonidin (Catapressan) 150 µg/ml, 0,2-0,5 ml. Spädes, ges under 5 min. Maxdos 150 µg på 6 tim. Kräver vana, risk för reboundeffekt vid snabb utsättning.
    • Försämring av vakenhet eller neurologiskt status. Ökad allmänpåverkan, huvudvärk eller annan smärta – avbryt Actilyse, omedelbar DT hjärna.
    • Blodtrycksfall. Avbryt behandling och utred orsaken. Ge eventuellt vätskeinfusion. Föreligger blödning?
    • Puls- och EKG-förändringar – vid takykardi, arytmi - reducera eventuellt infusionstakt.
    • Syremättnad <92 %, KOL <88 % – kontrollera andningen, ge oxygen.
    • Försämring av vakenhet eller neurologiskt status. Ökad allmänpåverkan, huvudvärk eller annan smärta – avbryt Actilyse, omedelbar DT hjärna.
    • Sjuksköterskekontroller efter 15 min, 30 min, 1 tim, 2 tim, och sedan var 4:e tim.

    Trombektomi vid synlig tromb i symtomgivande kärl

    Görs i kombination med trombolys

    • Bör utföras inom 6 timmar efter symtomdebut. Vid basilaristrombos kan trombektomi utföras även vid längre fördröjning (<24 tim).
    • Vid kontraindikation mot trombolys kan interventionscentrum/HASTA jour kontaktas direkt.


    Indikation trombektomi


    • Ischemisk stroke
    • Debut av allvarliga symtom vanligen <6 timmar till påbörjad trombektomi, i vissa fall längre tid beroende bl a på kollateralcirkulation och perfusions-/infarktförhållanden och om ocklusionen är i bakre cirkulationen (t ex basilaristrombos).
    • Central kärlocklusion i hjärnan.
    • Påtagliga symtom (NIHSS vanligen ≥6, individuell bedömning NIHSS 2–5).
    • Radiologi har uteslutit intrakraniell blödning som orsak till symtomen.
    • Patienten ska ge samtycke till behandling. Om patienten ej är beslutsmässig förutsätts samtycke.


    Kontraindikationer trombektomi – Relativa


    • Ringa symtom.
    • Komorbiditet/övriga medicinska förhållanden som gör att behandlingen inte är till nytta för patienten.
    • Ogynnsam radiologisk bild (t ex utbredda infarkter).

    Övriga åtgärder

    Övervakning, vårdnivå samt kontroll vakenhet, puls och blodtryck efter lokal rekommendation.

    Paresschema enligt lokal rutin. NIHSS vid ankomsten samt 2 och 24 tim efter start trombolys samt före utskrivning. Vid försämring eventuellt akut DT hjärna. Särskild observation av patient med cerebellär infarkt då detta innebär risk för expansion och hjärnstamsinklämning.

    Sväljning: Ansvarig sjuksköterska kontrollerar sväljningsförmåga.

    Blodtryckssänkande behandling första veckan. Ges försiktigt i akuta skedet. Behandla om systoliskt blodtryck >200 mmHg och/eller diastoliskt >110 mmHg. Ge eventuellt lugnande medicinering. Uteslut urinretention. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2 ml långsamt iv, se ovan. Eftersträva försiktig sänkning då kraftig blodtryckssänkning kan förvärra infarkten. Behåll tidigare antihypertensiv medicinering. Om blodtrycket initialt är under 130/80 överväg utsättning av antihypertensiv behandling och ge Ringer-Acetat.

    Febernedsättande: Vid temperatur >37,5ºC. Ge supp/tabl paracetamol (Alvedon) 1 g x 4. Utvärdera och vb behandla orsak till feber (infektion, DVT, lungemboli mm) vid temperatur >37,5ºC.

    Vätsketillförsel första dygnet: Ge inf Ringer-Acetat  1000-2000 ml på 12 timmar. Undvik glukosinfusion de första dygnen.

    Vid illamående och kräkningar: Inj metoclopramid (Primperan) 10 mg x 3 iv vb eller inj Ondansetron 4-8 mg iv (var 4:e timme vid behov, max 32 mg per dygn). Risk för aspiration: Ordinera 30 graders högläge av huvudändan samt eventuellt sidoläge.

    P-Glukos: Eftersträva normoglykemi. Insulin vid P-Glukos >10 mmol/l.

    Arytmi: Behandla snabba förmaksarytmier. Telemetri. Alla patienter med misstanke på kardiell emboli/FF ska  även utredas med 72-tim Holter om antikoagulantia kan vara aktuellt.

    Ekokardiografi: Misstanke på kardiell emboli (dock ej rutinmässigt vid känt förmaksflimmer), oklart blåsljud (endokardit?) eller andra svårbedömda hjärtfynd.

    Antitrombotisk behandling och annan sekundärprofylax vid stroke

    1. Patienten är inte aktuell för trombolys och blödning har uteslutits: Ge laddningsdos snarast, ASA 300-500 mg po eller supp.
    2. Trombolysfall: Uteslut blödning med ny DT efter 24-36 tim därefter tabl Trom­byl 75 mg x 1 alternativt Klopidogrel 75 mg x 1.
    3. Kardiell emboli (förmaksflimmer): NOAK (Pradaxa, Eliquis, Xarelto. Lixiana) eller warfarin (Waran). Vid TIA (se nedan) kan man starta dag 1. Vid större hjärninfarkt individuell bedömning av risken för hemorragisk infarktomvandling. Om sekundärprofylax är indicerad senare insättes antikoagulantia efter förnyad DT. Beakta övriga kontraindikationer till antikoagulantia.
    4. Annan embolikälla (mural tromb): Warfarin i första hand.

    Progressiv stroke

    Försämring av symtomen på grund av trombosbildning, ökat ödem eller tillkomst av blödning i infarkten. Andra orsaker till försämring kan vara: Infektion, hypo-/hyperglykemi, vätskerubbningar, hjärtsvikt, arytmi. Beställ ny DT hjärna. Vid hypotoni risk för hypoperfusion - ge vätska. Ingen indikation för heparininfusion.


    Sekundärprevention och utskrivning vid stroke

    Trombocythämmare. Trombyl 75 mg x 1 eller Klopidogrel 75 mg x 1 eller Trombyl 75 mg x 1 + Persantin Depot 200 mg x 1, trappas upp till 2 x 2.

    Blodtryckskontrol. Målblodtryck på sikt: <135/85. Starta dag 3 med ACE-hämmare eller ARB, lägg till amlodipin och/eller tiazid vb. Betablockad vid ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller arytmi.

    Lipidsänkare: Rutinmässigt Atorvastatin 20-40 mg x 1.

    Antikoagulantia (sätt ut trombocythämmare): NOAK i första hand vid (misstänkt) kardiell emboli. Vid liten skada tidig behandling efter DT hjärna, 24-36 tim efter insjuknandet, för att utesluta ”hemorragisk omvandling”. Individuell bedömning vid omfattande infarkt.

    Heparin/LMH och warfarin: Vänsterkammartrombos, mekanisk hjärtklaff med lågt PK, uttalad karotisstenos med hotande ocklusion.

    Diabetes – hyperglykemi. Optimera glukoskontrollen. Diskutera med diabeteskonsult vb.

    Körförbud: Minst 2-3 månader för vanlig behörighet, minst 6 mån vid yrkestrafik vid stroke. Programrådets riktlinjer

    Remiss till ögonmottagning: Vid synpåverkan eller synfältsbortfall.

    Uppföljning enligt lokal rutin: Remiss till neuroteam, stroke- eller neurologmottagning, interventionist och/eller vårdcentral.

    Rökstopp: Alltid. Livsstilsråd.


    Uppdaterad: 2017-09-12