Preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer

Hitta i sidan

    Medicinkonsultens uppgift vid bedömning inför akut operation och andra procedurer är att:

    • Identifiera komplicerande sjukdomar och riskfaktorer för det aktuella ingreppet.
    • Optimera det preoperativa medicinska tillståndet.
    • Planera tillsammans med operatör och anestesiolog bästa tidpunkt för operation.


    Riskbedöming

    Bedömning görs utifrån typ av kirurgi, funktionellt status, kardiovaskulärt tillstånd och andra riskfaktorer:

    Typ av kirurgi – (risk för död eller hjärtinfarkt inom 30 dagar)

    • Låg risk, <1 %: Mindre ortopediska och allmänkirurgiska ingrepp. Cystoskopi och TUR-P.
    • Intermediär risk, 1-5 %: Bukoperationer, t ex kolecystektomi, gynekologisk och urologisk kirurgi, okomplicerade karotisingrepp och perifer kärlangioplastik. Ortopedisk kirurgi som t ex höftkirurgi. Neurokirurgi.
    • Hög risk, >5 %: Stor bukkirurgi. Aorta- och annan stor kärlkirurgi.

    Funktionellt status. Bedömes enligt följande.

    1. Gott: Går uppför två trappor eller kan löpa kortare sträckor.
    2. Måttligt sänkt: Går obehindrat 100 m i promenadtakt.
    3. Uttalat sänkt: Rör sig endast inomhus.

    Kardiovaskulärt tillstånd och riskfaktorer

    Aktiva eller instabila kardiella tillstånd med hög risk för kardiovaskulär komplikation där akut kirurgi om möjligt bör skjutas upp (planera handlägging tillsammans med kirurg och anestesiolog):

    • Instabil eller svår angina pektoris
    • Hjärtinfarkt <30 dagar + kvarstående ischemi
    • Icke kompenserad hjärtsvikt
    • Signifikanta arytmier
    • Svår klaffsjukdom

    Riskfaktorer för kardiopulmonella komplikationer efter kirurgi

    • Stabil angina pektoris
    • Hjärtinfarkt äldre än 30 dagar
    • Hjärtsvikt
    • Tidigare stroke
    • Diabetes mellitus
    • Njursvikt (P-Kreatinin >180 µmol/l)
    • Hypertoni, särskilt vid suboptimal blodtryckkontroll
    • Obesitas
    • KOL och underbehandlad astma

    Vid akut kirurgi och ingen möjlighet till förberedande behandling eller utredning optimerar man av patientens tillstånd (t ex hjärtfrekvenssänkning vid snabbt förmaksflimmer, bronkolytisk behandling mm).


    Utredning

    Inför akut operation görs klinisk bedömning och begränsad utredning med syfte att bedöma operabilitet.

    • Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, glukos, PK.
    • Blodgas vid misstanke om andningssvikt.
    • EKG vid tecken till arytmi eller vid underliggande hjärt-lungsjukdom.
    • Ekokardiografi vid oklar dyspné, misstanke på hemodynamiskt betydelsefullt klaffel eller odiagnostiserad svår hjärtsvikt.
    • Spirometri rekommenderas inte akut. Bedöm patientens funktionella status och optimera behandlingen, t ex vid tecken på obstruktivitet.
    • Hjärt-lungröntgen är i regel av begränsat värde.


    Behandling

    Akut koronart syndrom innebär som regel att operationen bör uppskjutas och att patienten behandlas på medicin-/hjärtklinik.

    Profylaktisk koronar intervention rekommenderas till patienter inför högriskkirurgi och påvisad ischemisk hjärtsjukdom. Det finns ej stöd för detta inför intermediär- och lågriskkirurgi. Beakta att valet av PCI-metod/stent påverkar lämplig tidpunkt för operationen.

    Preoperativ insättning av betablockad. Rekommendras till patienter med ischemisk hjärtsjukdom eller vid påvisad myokardischemi som ska genomgå högriskoperation. Bör övervägas på patienter som ska bli föremål för intermediärriskkirurgi. Behandlingen bör initieras 1-4 veckor före operation. Behandling med betablockad ska  fortsätta peri- och postoperativt.

    Statinbehandling bör fortsätta pre- och postoperativt. Om patienten inte behandlas med statin bör nyinsättning vid stabil ischemisk hjärtsjukdom och/eller riskfaktor(er) göras 1-4 veckor före högriskkirurgi och bör övervägas vid intermediärriskkirurgi med god-moderat sänkt fysisk kapacitet.

    ACE-hämmare ges preoperativt till patienter med god eller måttligt sänkt fysisk kapacitet (se ovan) och stabil ischemisk hjärtsjukdom och/eller riskfaktor(er) och EF <40 %.

    ASA-behandling bör fortsätta fram till operation om inte kirurgen bedömer att hemostasen kan bli svårkontrollerad under ingreppet. Klopidogrel och andra trombocythämmande läkemedel bör utsättas 5-7 dagar före kirurgi.

    Vid förmaksarytmier bör frekvensen regleras till <100/min.

    Vid akut symtomgivande hjärtsvikt. Behandla hjärtsvikten enligt sedvanliga principer och optimera vätskebalansen. Diuretika endast vid tecken till övervätskning. ACE-hämmarbehandling startas postoperativt. Inför elektiv kirurgi insätts ACE-hämmare om tidigare känd hjärtsvikt och enligt ovan.

    Ett preoperativt blodtryck ≥180/≥110 mmHg bör behandlas även om vetenskapligt underlag saknas. Betablockerare ensamt är sällan tillräckligt trycksänkande men bör ges, särskilt vid hög puls. Amlodipin rekommenderas för snabb trycksänkning. Diuretika bör ges endast om det finns tecken på övervätskning. ACE-hämmare och angiotensinreceptor-blockerare innebär risk för hypotension på grund av utsläckt svar från renin-angiotensin-systemet och bör inte nyinsättas preoperativt.

    Vid lungsjukdom med obstruktivitet bör preoperativ nebulisatorbehandling startas med inhalationer av salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5-1(-2) ml och ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml. Pröva PEP-flaska (positive expiratory pressure) alternativt PEP-mask. Ge steroider vid akut exacerbation av astma eller KOL.


    Uppdaterad: 2017-09-26