Djup ventrombos (DVT) i ben eller arm

Hitta i sidan


    Orsaker

    Bentrombos: Riskfaktorer är tidigare trombos, koagulationsrubbningar, malignitet, nyligen genomgången infektion eller kirurgi som varat >30 min, trauma, immobilisering (gips), östrogenbehandling, graviditet, system-sjukdom, övervikt, ökande ålder, myeloproliferativa sjukdomar, varicer, kärlanomalier.

    Armtrombos: Samma riskfaktorer som bentrombos + intravenösa katetrar och pacemakerelektroder. Även kompression av vena subclavia mellan nyckelben och första revbenet (detta kan ge skador på venen och därigenom förträngning och trombos). Observans hos yngre vältränade individer med smärta arm eller bröstkorg med ibland subtila förändringar på DVT i arm.


    Klinisk bild

    Ensidig ben- eller armsvullnad, med eller utan smärta, rodnad, ömhet vid palpation och ökad venteckning. Vid armtrombos obehag, smärta, parestesi, svaghet, svullnad, missfärgning och ökad venteckning på bröstkorg.

    Flegmasi (Flegmasia cerulea dolens). Tillstånd med massiv trombos proximalt i benet med svår smärta, svullnad, cyanos, venösa gangrän, kompartmentsyndrom eller arteriell insufficiens.

    Differentialdiagnoser: Muskelbristning, varicer, erysipelas, hematom, artros, Bakercysta, tromboflebit, samt äldre posttrombotiska förändringar.


    Utredning

    Utredningen baseras på klinik, riskfaktorer, sannolikhetsbedömning enligt Wells’ score, D-dimer och bilddiagnostik.

    Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK.

    D-dimer används tillsammans med Wells score vid låg misstanke på DVT. Risk för falskt negativ D-dimer: Symtom >1 v och antikoagulantiabehandling. Vanliga tillstånd associerade med förhöjd D-dimer: Sjukhusvård, cancer, infektion, trauma eller graviditet inklusive 8 veckor post-partum.

    Åldersrelaterad D-dimer kan användas vid ålder över 50. Vid referensvärde <0,5 så multipliceras ålder med 0,01 och nytt normalvärde blir 0,6 vid ålder 60 år. Vid referensvärde <0,25 multipliceras ålder med 0,005.

    Ultraljud med doppler/”duplex” helben: Är standardundersökning vid misstanke om DVT. Om kliniken talar för trombos trots normal ultraljudsundersökning rekommenderas ny bedömning efter några dagar. Trombosbehandling ges beroende på klinisk bild.

    2-punktsultraljud: Bedside ultraljudsundersökning med kompression av v femoralis communis i nivå med avgången för v saphena magna samt 5 cm distalt och kompression av v poplitea proximalt i knävecket till kärlets förgrening (bi-/trifurkation). En normal 2-punktsultraljudsundersökning med komprimerbara vener utesluter behandlingskrävande DVT hos patienter med låg klinisk sannolikhet för DVT (Wells score <2) eller negativ D-dimer. Övriga patienter ska  vid negativ 2-punktsundersökning undersökas med ultraljud doppler/”duplex” helben inom 7 dagar alternativt återkomma för ny 2-punktsunderökning efter 7 dagar. Patienten behöver inte behandlas med antikoagulantia i väntan på ny ultraljuds-undersökning om första 2-punktsundersökningen är negativ. Fynd av DVT vid bedside 2-punkts-ultraljud bör verifieras med ultraljud med doppler/”duplex” helben för att dokumentera och kartlägga trombos-utbredning.

    Wells score används vid låg misstanke om DVT ihop med lågt D-dimer för att utesluta behandlingskrävande DVT.

    Aktiv cancer senaste 6 månaderna 1 p
    Paralys, pares, nyligen gipsad (orthosbehandling) 1 p
    Immobilisering >3 d eller omfattande kirurgi senaste 4 v 1 p
    Lokaliserad ömhet längs djupa vensystemet 1 p
    Helbenssvullnad 1 p
    Vadomfång >3 cm större än på asymtomatiska sidan 1 p
    Pittingödem på symtomgivande sidan 1 p
    Kollateralflöde i ytliga vener (icke varikösa) 1 p
    Tidigare verifierad DVT 1 p
    Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än DVT -2 p

    Låg poäng, <2 + neg D-dimer= låg sannolikhet för DVT.
    Hög poäng, ≥2, utred vidare. Undvik att ta D-dimer vid hög sannolikhet.

     

    DT buk: Övervägs vid iliacatrombos för att se övre begränsning av tromben samt för att utesluta kompression av kärlet från tumörer i de fall där trombektomi eller lokal trombolys kan komma ifråga. Används även vid misstanke om portaventrombos eller andra buktromboser.

    Ultraljudsundersökning eller DT thorax vid armvenstrombos: Vid misstanke om trombos i v subclavia/axillaris görs ”duplex” arm med frågeställning subclaviatrombos. Skriv på samma remiss en remiss för DT thorax som då kan göras direkt om röntgenläkare anser att insynen i subclavia med ultraljud är dålig.

    Flebografi: Vid svårtolkade ultraljudsundersökningar, vid tidigare DVT i samma extremitet.


    Behandling vid DVT

    Uttalad proximal DVT

    Vid påtagliga fynd och symtom under kortare tid än 14 dagar bör man överväga trombolys eller kärlkirurgisk intervention. Ge lågmolekylärt heparin alternativt infusion heparin i väntan på beslut.

    Misstanke om DVT men ej möjligt med ultraljud samma dag

    Vid klinisk misstanke på DVT ges lågmolekylärt heparin (LMH) subkutant i fulldos enligt nedan i väntan på bildundersökning.

    Verifierad DVT eller muskelventrombos utan utlösande faktor

    Okomplicerad DVT utan risker kan behandlas direkt på akuten med nya orala antikoagulantia (NOAK). Överväg kontakt med koagulationskonsult. Dessa patienter bör remitteras till

    Initial antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin (LMH) Dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) är ofta första behandling vid all trombembolisk sjukdom. Injektion ges vanligen en gång per dygn, eventuellt i halv dos två gånger per dygn vid t ex stor blödningsrisk. Ge första inj i full dos oberoende av klockslag. Dosminskning av LMH vid njursvikt och trombocytopeni enligt nedan.

    Dosering av dalteparin (Fragmin) 25 000 E/ml, 200 E/kg, ges subkutant. Vid användning av förfyllda sprutor hos personer med en vikt över 100 kg används en kombination av sprutor. Vid vikt över 100 kg delas ofta dosen upp så ena dosen tas på morgonen och andra på kvällen.

    Vikt i kg Dos per dygn Endosspruta 25 000 E/ml

    46-56

    10 000 E

    0,4 ml

    57-68

    12 500 E

    0,5 ml

    69-82

    15 000 E

    0,6 ml

    83-96

    18 000 E

    0,72 ml

    97-106

    20 000 E

    0,4 + 0,4 ml

    107-118

    22 500 E

    0,5 + 0,4 ml

    119-131

    25 000 E

    0,5 + 0,5 ml

    132-143

    27 500 E

    0,6 + 0,5 ml

    144-157

    30 000 E

    0,6 + 0,6 ml

    158-172

    33 000 E

    0,72 + 0,6 ml

    173-190

    36 000 E

    0,72 + 0,72 ml

    Dosering av tinzaparin (Innohep), 20 000 E/ml, 175 E/kg och dygn, ges subkutant. Vid vikt >110 kg ges två doser per dygn.

    Vikt (kg) Dos per dygn Endosspruta 20 000 E/ml
    40-69 10 000 E 0,5 ml
    70-89 14 000 E 0,7 ml
    90-110 18 000 E 0,9 ml
    111-125 20 000 E 0,5 ml + 0,5 ml
    126-150 24 000 E 0,5 ml + 0,7 ml

    LMH vid njursvikt: Tinzaparin kan ges i fulldos för patienter med GFR >20 och Dalteparin vid GFR >30. Första dosen bör dock ges i fulldos. Vid GFR <20 ml/min rekommenderas heparininfusion med reducerad startdos.

    Vid längre tids behandling kan bestämning av anti-FXa dalvärde styra behandlingen. Terapeutiskt intervall  av anti-FXa före injektion är 0,2-0,6 E/ml och 3-4 tim efter injektion 0,6-1,2 E/ml.

    LMH vid trombocytopeni. Vid TPK 50-100 rekommenderas ca 25 % dosreduktion av samtliga LMH. Vid TPK 30-50 dosminskning med 50 %. Vid TPK <30 eller osäkerhet diskutera med koagulationsexpert.

    Heparininfusion istället för LMH. Kan ges vid DVT med hotad cirkulation (flegmasi), kraftigt nedsatt njurfunktion (se ovan) eller ökad blödningsrisk. Även vid nedsatt leverfunktion med spontant PK >1,5 kan heparin övervägas. Vid behov kontakta koagulationsexpert. Dosering enligt lokalt vårdprogram eller FASS.

    Långtidsbehandling efter initial terapi med LMH (eller heparininfusion)

    Efter initial behandling med LMH (eller heparininfusion), ibland i öppenvård, ska man ta ställning till lämplig långtidsbehandling. Flera alternativ står till buds. Beakta kontraindikationer, interaktioner och blödningsrisker för nedanstående medel, se FASS.

    1. Direktverkande antikoagulantia/NOAK (preparat enligt lokal rutin)

    • Är ej dokumenterade vid cancersjukdom eller efter trombolys. Rekommenderas ej vid grav njursvikt, leversjukdom med ökad blödnings-risk eller graviditet.
    • Apixaban (Eliquis): FXa-hämmare. Doseras 10 mg x 2 i 7 dagar och sedan 5 mg x 2. Efter 6 månader överväg dosminskning till 2,5 mg x 2.
      Vid GFR <30 ml/min eller två av följande: GFR 30-50 ml/min, ålder >80 år eller vikt <60 kg ges 2,5 mg x 2. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min. Ej närmare studerat vid GFR <25 ml/min.
    • Rivaroxaban (Xarelto): FXa-hämmare. Doseras 15 mg x 2 i 3 veckor, därefter 20 mg x 1. Försiktighet vid GFR <30 ml/min. Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min.
    • Edoxaban (Lixiana): FXa-hämmare. Ges i dosen 60 mg 1 x 1 po först efter 5 dagar med LMH. Dosreduktion till 30 mg 1 x 1 vid GFR 15-50 ml/min, vikt <60 kg samt vid interagerande läkemedel, se FASS.
    • Dabigatran (Pradaxa): Trombinhämmare. Vid DVT/lungemboli bör dabigatran ges först efter 5 dagars behandling med LMH. Doseras 150 mg x 2 efter akuta behandlingen med LMH eller 110 mg x 2 till patienter ≥80 år eller GFR 30-50 ml/min eller vikt <50 kg. Kontraindicerat vid GFR <30 ml/min. Det finns en antidot, Praxbind, till dabigatran.

    2. Warfarin

    • Ges ej vid cancersjukdom på grund av sämre effekt än LMH. Ges ej under graviditet. Kan ges vid GFR <25 ml/min. LMH och warfarin ges parallellt under minst 5 dagar och tills PK nått terapeutisk nivå.

    3. Fortsatt behandling med LMH

    • Långtidsbehandling med enbart LMH rekommenderas vid cancer-associerad tromboembolism och används ibland i speciella situationer. Fulldos enligt ovan ges i 4 veckor, därefter ställningstagande till dosreduktion 25 % (gäller ej Innohep).

    Behandlingslängd för samtliga alternativ ovan. Individuell bedömning. Vid exogen orsak: 3 mån. Idiopatisk trombos eller kvarstående orsak behandlas minst 6 mån. Recidiverande trombos eller underliggande malignitet, minst 12 mån och ofta tills vidare.

    Kompressionsbehandling vid DVT i nedre extremiteter

    Rekommenderas vid proximala DVT där patienten har svullnad i benet. Stödstruma klass I i 4-6 veckor. Efter 4-6 veckor kompressionsstrumpa klass II. Knästrumpa i regel. Behandlingstid 6-12 månader eller livslång vid kvarvarande svullnad. Remiss till sjukgymnast eller distriktssköterska för utprovning av klass II strumpa.

    Armventrombos

    Överväg lokal trombolys och eventuell costaresektion vid primär armvens-trombos. Diskutera alltid med kärlkirurg och eventuellt med koagulations-expert. Trombolys och eventuellt kirurgi ska göras inom 14 dagar från symtomdebut men kirurgi vid kronisk armvenstrombos kan också övervägas. Kateter som anses ha orsakat trombosen får i regel sitta kvar (undantag infekterad eller dåligt fungerande kateter och vid kontraindikation för antikoagulantia). Alla får initialt LMH.

    Vena cava filter

    Överväges vid proximal DVT med/utan lungemboli då adekvat antikoagulation inte kan ges. Beakta kontraindikationer. Kontakta kärlkirurg.

    Poliklinisk behandling

    Behandling med LMH och NOAK sköts ofta i öppenvård. Slutenvård kan krävas på grund av uttalad värk och/eller svullnad, sociala skäl, dålig compliance, eller ökad blödningsrisk. Följ lokala rutiner angående uppföljning och fortsatt behandling. Skriftlig patientinformation och information om respektive preparat. Remiss till trombosmottagning för bedömning av alla patienter där eventuell utredning och behandling har betydelse.

    Koagulationsutredning

    Görs inte så ofta då det sällan påverkar behandlingstid eller recidivrisk. Indicerat vid oprovocerad tromboembolism hos patient <50 år och med känd allvarlig trombossjukdom hos nära släkting. Förutsättning är att utfallet kan förväntas påverka behandling eller behandlingsstid. Rutinmässig utredning är inte motiverad.

    Malignitetsutredning

    Övervägs då anamnes, fynd i status eller prover talar för malig­nitet. Vid avvikelser i labanalyssvar utgör anemi den tyngsta markören. Förekomst av malignitet bör alltid bedömas vid recidiverande tromboser trots adekvat behandling, vid större oprovocerade tromboser och migrerande större tromboflebiter.

    ICD-koder: DVT i nedre extremiteterna I80.2; DVT i vena femoralis I80.1; Armtrombos I80.8


    Uppdaterad: 2017-09-28