Hypotyreos, när ska tillståndet behandlas?

Sammanfattningsvis finns goda skäl att behandla primär hypotyreos i alla åldrar. Subklinisk hypotyreos behöver följas noggrant med upprepad provtagning innan behandling initieras. Effekter av behandlingen bör utvärderas efter 4–6 månader, vid bristande effekt bör behandlingen avslutas. Differentialdiagnostiska överväganden är nödvändiga för ett fullgott patientomhändertagande.

Primär hypotyreos är en av de vanligaste endokrina sjukdomarna. Prevalensen är cirka 4 procent, hos de över 50 år, med högre förekomst hos kvinnor. Oftast är orsaken autoimmun, men iatrogen patogenes efter medicinska åtgärder som operation, radiojod behandling eller annan strålterapi mot halsen är andra orsaker till primär hypotyreos. Kongenital hypotyreos är en sällsynt orsak till primär hypotyreos och diagnostiseras tidigt i samband med PKU-testet. Mer ovanligt är sekundär hypotyreos som innebär låg insöndring av TSH och därmed sänkt fritt T3 och fritt T4. Detta tillstånd beror oftast på sjukdom i hypofysen och kommer inte diskuteras i denna text.

Primär hypotyreos är lätt att diagnosticera med ett TSH, över 10 mU/l, och med ett sänkt fritt T4 hos en patient med symtom på trötthet, måttlig viktuppgång, frusenhet, obstipation och mentala symtom som tröghet, nedstämdhet och initiativlöshet.

Positiva antikroppar mot tyreoperoxidas (TPO-ak) är vanligt, men inte diagnostiskt. Undantagsvis kan tyreoideareceptor-antikroppar (TRAK) ge upphov till primär hypotyreos genom blockerande verkan. Symtomen vid primär hypotyreos går i regress hos majoriteten med standardbehandling av tyroxin.

Subklinisk hypotyreos

Vanligare än primär hypotyreos är så kallad subklinisk hypotyreos där TSH är ökat upp till 10 mU/l, men de perifera tyreoideahormonerna (fritt T3 och fritt T4) är normala. Symtomen är ospecifika, och korrelerar oftast inte med biokemin. Finns TPO-ak ökar sannolikheten att symtomen kan relateras till tyreoidea-sjukdom och till att biokemin gradvis kommer indikera progress med stigande TSH och sjunkande fritt T4. Övergång till overt hypotyreos beräknas vara cirka 4 procent per år vid förekomst av TPO-ak, och cirka 2 procent per år om antikroppar saknas [1].

Ett moderat förhöjt TSH-värde kan vara kopplat till tyreoidit, non-thyroidal illness eller annan sjukdom. Även laboratoriemässiga avvikelser utan korrelation till symtom, såsom så kallad analytisk interferens kan förekomma som stör bilden. En moderat stegring av TSH mellan 4–10 mU/l behöver följas upp för att säkerställa att avvikande provsvar föreligger innan behandling med tyroxin initieras, helst med samma metod som det första provet togs med. Behandlingen bör utvärderas efter 4–6 månader, och avslutas vid utebliven behandlingseffekt. Det vetenskapliga underlaget för att behandla subklinisk hypotyreos är omdiskuterat, en viss subjektiv effekt kan ses hos många patienter den första månaden för att sen avta, vilken skulle kunna förklaras med viss placeboeffekt.

Inför och under graviditet ska dock tillståndet behandlas, särskilt om TPO-ak finns, enligt de nya riktlinjer som inom kort publiceras av SFOG (Svensk förening för obstetrik och gynekologi). Vid sidan av graviditet är det visat medicinsk nytta när det gäller hjärt-kärlsjukdom för de som är <70 år. Rasvi et al publicerade 2012 ett arbete där de däremot inte visade gynnsam effekt på hjärt-kärlsjukdom hos patienter >70 år med tyroxinbehandlad subklinisk hypotyreos [2]. Möjligen är det ett utslag av att TSH-nivåerna stiger med åldern. Biondi visade att TSH hos friska i åldern 50–59 är <4,5 mU/l, i åldern 70–79 <5,9 och hos de över 80 år <7,5 [3]. I en prospektiv studie som nyligen publicerats sågs ingen nytta efter tre års behandling avseende kognition, muskelkraft, vikt och olika symtom score hos en population där medianåldern var 74 år [4]. I denna studie anges också att cirka 60 procent som var tänkta att inkluderas fick normaliserade sköldkörtelprover under tre månaders medicinfri uppföljning, vilket betonar vikten av att inte initiera behandling på ett enstaka värde.

Förskrivningen av tyroxin har ökat under senare år. Sannolikt är det just gruppen med subklinisk hypotyreos som nu oftare får behandling med läkemedel. Några studier som anger att incidensen hypotyreos ökar finns inte. Mot bakgrund av aktuell läkemedelsförskrivningen är det betydligt fler än de 4 procent som tidigare räknades ha primär hypotyreos som nu medicinerar med tyroxin. Överbehandling kan innebära påtagligt negativa konsekvenser för hjärt-kärlsjukdom inklusive förmaksflimmer/förmaksfladder. Den äldre populationen kan vara extra vulnerabel med ökad risk för osteoporos.

Annan sjukdom eller psykosociala faktorer bör övervägas som differentialdiagnos om symtomen kvarstår efter att en normalisering av TSH åstadkommits under 4–6 månaders behandlingstid.

Hypotyreos typ 2 är ett tillstånd som har debatterats utanför skolmedicinen. Förespråkarna anger att även vid normala prover (TSH, fritt T3, fritt T4) finns en brist på sköldkörtelhormon som ska behandlas med läkemedel. Detta skulle i så fall orsakas av en form av brist på cellnivå, och kunna konstateras via sänkt basalmetabolism. Medicinska evidens för att detta tillstånd existerar finns inte. Den eventuella placeboeffekt som kan ses initialt ska vägas mot de långsiktiga riskerna på bland annat hjärta och kärl samt skelett. Även här behövs ett omhändertagande där andra differentialdiagnoser och psykosocial situation värderas.

Sammanfattningsvis finns goda skäl att behandla primär hypotyreos i alla åldrar. Subklinisk hypotyreos behöver följas noggrant med upprepad provtagning innan behandling initieras. Effekter av behandlingen bör utvärderas efter 4–6 månader, vid bristande effekt bör behandlingen avslutas. Differentialdiagnostiska övervägande är nödvändig för ett fullgott patientomhändertagande.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för endokrinologiska och metabola sjukdomar


Referenser

  1. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995 Jul;43(1):55-68. PubMed 

  2. Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, Pearce SH. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):811-7. PubMed 

  3. Biondi B. The normal TSH reference range: what has changed in the last decade? J Clin Endocrinol Metab. 2013 Sep;98(9):3584-7. PubMed 

  4. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, Ford I, Westendorp RGJ, Mooijaart SP et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2534-2544. PubMed