Behandla inte funktionell buksmärta med opioider

Förutom risken för beroendeutveckling och vanliga biverkningar av opioder, såsom förstoppning, dåsighet och illamående, finns ytterligare skäl att avstå från opioider vid behandling av funktionell buksmärta. Behandling med opioider vid funktionell smärta kan leda till utveckling av ett tillstånd som kallas narcotic bowel syndrome.

Narcotic bowel syndrome diagnostiseras enligt Rom-IV kriterierna:

Patienten måste uppfylla samtliga nedanstående kriterier och de ska vara uppfyllda under minst tre månader och ha debuterat för minst sex månader sedan.

  • Buksmärta som behandlas med opioider.
  • Buksmärtan kan ej förklaras av annan alternativ gastroenterologisk diagnos.
  • Smärtan ökar trots oförändrade eller ökande doser av opioider.
  • Försämrad eller otillräcklig analgetisk effekt trots ökande opioiddos.
  • Försämrad analgetisk effekt parallellt med minskande läkemedelskoncentration i plasma efter given dos och förbättring direkt efter nästa dos.
  • Försämring av smärtan över tid gällande såväl duration som intensitet och frekvens av smärtepisoder.

Mekanismerna bakom narcotic bowel syndrome är ofullständigt kända men opoidinducerad hyperalgesi är en sannolik mekanism. Det definieras som ett tillstånd med nociceptiv sensitering orsakad av opioidmedicinering. Tillståndet karakteriseras av paradoxal respons, vilket innebär att en patient som behandlas med opioider mot smärta över tid kan bli mer känslig för smärtstimuli och således trots sin smärtbehandling med opioider utveckla en förvärrad smärtproblematik. Den upplevda smärtan kan till sin karaktär vara samma som den underliggande smärtan men kan också skilja sig från denna.

Tillståndet är mycket svårbehandlat och bygger på en strukturerad avgiftning (inneliggande eller polikliniskt) där förutom en strukturerad nedtrappning av opioider också ges behandling med alternativa läkemedel till exempel tricykliska antidepressiva (TCA) eller serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SSRI och SNRI). De långsiktiga resultaten är dock nedslående och två tredjedelar av de patienter som genomgått avgiftningsprogram har vid uppföljning tre månader senare åter behandling med opioider.

Det absolut viktigaste är att läkare som behandlar patienter med olika typer av funktionell buksmärta är medvetna om risken för utveckling av narcotic bowel syndrome och således avstår från  opioidbehandling.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för gastroenterologiska sjukdomar


Referenser

  1. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology, and management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct;5(10):1126-39. PubMed

  2. Lee M, Silverman SM, Hansen H, Patel VB, Manchikanti L. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician. 2011 Mar-Apr;14(2):145-61. PubMed

  3. Drossman DA, Morris CB, Edwards H, Wrennall CE, Weinland SR, Aderoju AO et al. Diagnosis, characterization, and 3-month outcome after detoxification of 39 patients with narcotic bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2012 Sep;107(9):1426-40. PubMed