Nya amerikanska hypertoniriktlinjer skärper kraven

I de nya amerikanska riktlinjerna om förhöjt blodtryck [1] finns ett ökat fokus på hypertoni och ett bra hypertoniomhändertagande genom att:

(a) Införa en ny klassifikation av hypertoni.
Blodtryck <120/80 mmHg klassificeras i riktlinjerna som normalt, 120–129 systoliskt och <80 diastoliskt som förhöjt, 130–139/80–89 som hypertoni stadium 1 och >140 mmHg systoliskt eller >90 mmHg diastoliskt som hypertoni stadium 2. Stadium 2 indelas ytterligare i två stadier beroende på om blodtrycket är över eller under 160/100 mmHg. Vid blodtryck >180 mmHg systoliskt och/eller >120 mmHg diastoliskt ska man skyndsamt ändra patientens medicinering eller, om det finns tecken på organskada (vilket klassas som hypertensiv kris), lägga in patienten.

(b) Förbättra rutinerna för blodtrycksmätning och diagnostik.
Riktlinjerna ger distinkta råd om hur blodtrycket ska mätas på kliniken (sittande efter >5 minuter ostörd vila, med korrekt manschett och minst två mätningar) och man önskar att 24 timmars ambulatoriska mätningar och hemblodtrycksmätningar används i ökad utsträckning. Man ska vara medveten om ”white coat hypertension” och ”masked hypertension” och hantera dessa problem bättre än idag. Diagnosen hypertoni baseras således på tillförlitligt mätta blodtryck ≥130/80 mmHg vid upprepade tillfällen.

(c) Sänka blodtrycksgränserna för behandling och behandlingsmålen.
Vid hypertoni stadium 1 (130–139/80–89 mmHg) rekommenderas aktiv livsstilsrådgivning och uppföljning. Läkemedelsbehandling rekommenderas endast för de som har en klart förhöjd skattad risk att drabbas av aterosklerotisk hjärt-kärlkomplikation.

De nya riktlinjerna ökar den skattade andelen med hypertoni i den amerikanska befolkningen från 31,9 procent till 45,6 procent, men andelen som rekommenderas få läkemedelsbehandling ökar endast från 34,3 procent till 36,2 procent eftersom tonvikten ligger på livsstilsförändring vid stadium 1 [2].

Vid hypertoni stadium 2 (≥140/90 mmHg) ska man överväga att inleda behandlingen med två läkemedel ur olika klasser och om blodtrycket är ≥160/100 mmHg ska man behandla snabbt och effektivt och med noggrann uppföljning.

Behandlingsmålet är således att få ner blodtrycket under 130/80 mmHg generellt och oberoende av kön eller ålder (det senare med beaktande av komorbiditeter och eventuell skörhet). Behandlingsmålet är detsamma i olika patientgrupper med etablerad hjärtkärlsjukdom och högre risk (stabil kranskärlssjukdom, post infarkt, post stroke, perifer kärlsjukdom, njursjukdom, diabetes, med mera). Bättre måluppfyllelse kan nås genom ökat utnyttjande av hemblodtrycksmätning, team-baserad vård och telemedicinska hjälpmedel.

Läkemedelsrekommendationerna avseende förstahandsval och lämpliga kombinationer är som våra aktuella rekommendationer i Kloka Listan.

Sammanfattningsvis vill man nu i USA intensifiera ansträngningarna att motverka effekterna av vår viktigaste modifierbara kardiovaskulära riskfaktor genom bättre diagnostik och uppföljning, ökat fokus på livsstilsåtgärder samt lägre målblodtryck generellt.

Programmet är mer ambitiöst än det vi har nu och det är av särskilt intresse att man trycker på vikten att få ner blodtrycken hos högriskpatienter. Vi har i Stockholms läns landsting hållit fast vid ett mer ambitiöst mål för högriskpatienter (130–135/80–85 mmHg) trots debatt om att det inte behövs.

Det ska bli intressant att ta del av de nya europeiska och internationella riktlinjerna som lanseras nästa år och som vi säkert kommer anpassa oss till mer än till de amerikanska. Vi går dock sannolikt mot en mer ambitiös blodtrycksbehandling även hos oss...

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar

Huvudförfattare Paul Hjemdahl, senior professor/överläkare, ordförande
Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Källa

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines. H Hypertension 2018 Jun;71(6):1269-1324
2. Muntner P, Carey RM, Gidding S, Jones DW, Taler SJ, Wright JT Jr, Whelton PK. Potential U.S. population impact of the 2017 American college of cardiology/American heart association high blood pressure guideline. J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 6. pii: S0735-1097(17)41474-4