Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA2DS2-VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer minskar risken för stroke med 60–70 procent i jämförelse med placebo enligt intention-to-treat-analys, och med 80–85 procent för patienter som fullföljer behandlingen. Trots dessa goda skyddseffekter föreligger det underbehandling med antikoagulantia och lågdos-ASA används i för stor utsträckning i stället.

Risken för stroke bör skattas enligt CHA2DS2-VASc inför ställningstagande till antikoagulantiabehandling. I detta ställningstagande ska även risken för blödning och patientens önskemål vägas in. CHA2DS2-VASc ≥ 2 poäng för män och ≥ 3 poäng för kvinnor utgör indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2VASc = 1 poäng för män och 2 poäng för kvinnor får individuell bedömning göras avseende nyttan med antikoagulantia i relation till risken. Ökande ålder över 65 år är den viktigaste riskfaktorn för stroke hos lågriskpatienterna.

Kontraindikationer för de olika antikoagulantia ska beaktas. En strukturerad individuell uppföljning är mycket viktig vid antikoagulantiabehandling oavsett val av preparat. God blodtryckskontroll är viktig liksom patientmedverkan i behandlingen. Patienten ska förses med antikoagulantiabricka och ”Varning” ska noteras i den elektroniska journalen.


Val av antikoagulantium

Expertrådet rekommenderar i första hand behandling med den direktverkande faktor Xa-hämmaren apixaban (Eliquis) och i andra hand behandling med den direktverkande trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) eller vitamin K-antagonisten warfarin (Waran eller Warfarin Orion). Valet görs individuellt med hänsyn tagen till eventuella kontraindikationer, risker för biverkningar, möjlighet till adekvat uppföljning och patientens preferens. Det finns ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling till NOAK enligt rekommendationer i Stockholms läns landsting, SLL, och i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. För att uppnå bra behandlingsresultat krävs en god kännedom om läkemedlet, rutiner för information till och uppföljning av patienterna, samt helst även en antikoagulantiaansvarig inom klinikens/enhetens verksamhet – se lathunden Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer.

OBS: Patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos ska erhålla warfarin och inte NOAK.


Nya, non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK)

Den direktverkande trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) var den första i Sverige (december 2011) och har följts av faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis; maj 2013), rivaroxaban (Xarelto; oktober 2012) och edoxaban (Lixiana; juni 2016). Dabigatran och apixaban har i registreringsstudier visat bättre effekt (dabigatran endast i dosen 150 mg x 2) och färre blödningar (dabigatran endast i dosen 110 mg x 2) jämfört med warfarin. Rivaroxaban och edoxaban var ”noninferior” jämfört med warfarin i intention-to-treat-analyser. Behandling med de nya medlen har i alla studierna medfört färre intrakraniella blödningar än behandling med warfarin medan gastrointestinala blödningar var fler med dabigatran och edoxaban i hög dos samt med rivaroxaban. Apixaban och edoxaban var associerade med färre kardiovaskulära dödsfall jämfört med warfarin. Studierna har dock bedrivits multinationellt med en kvalitet i warfarinbehandlingen som har varierat och i genomsnitt varit sämre än den som redovisats för svenska förhållanden. Observationella studier från olika register och från sjukvården i SLL har bekräftat minst lika god effektivitet och säkerhet med NOAK som med warfarin, samt att hjärnblödningarna är färre med NOAK. För många patienter har behandling med NOAK praktiska fördelar jämfört med warfarin.

Bland faktor Xa-hämmarna rekommenderar expertrådet i första hand apixaban efter en sammanvägd bedömning av preparatens kliniska dokumentation, biverkningsprofil och farmakokinetiska egenskaper. Dabigatran rekommenderas i andra hand som ett alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner.

NOAK behöver inte monitoreras rutinmässigt, men mätningar bör göras i vissa situationer och patienterna behöver kontrolleras regelbundet avseende följsamhet, blodtryck och njurfunktion. Läkemedelsinteraktioner måste beaktas även vid behandling med NOAK. Erfarenheter av hantering av blödningar är begränsad och beprövade metoder för reversering av effekt saknas ännu för faktor Xa-hämmarna medan dabigatran har en specifik antidot (Praxbind). Effekterna av NOAK är relaterade till de aktuella plasmahalterna och specialanalyser för dabigatran, apixaban och rivaroxaban i plasma finns etablerade vid Karolinska universitetslaboratoriet för användning vid speciella kliniska frågeställningar. Sambanden mellan läkemedelskoncentrationer och riskerna för stroke respektive allvarlig blödning är väl visade för dabigatran.

Information om de nya medlen och rekommendationer avseende deras användning finns på Janusinfo.se, samlat under rubriken Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia, och aktualiseras kontinuerligt.


Warfarin

Warfarinbehandling är mycket väl etablerad i hela vårdkedjan och rutiner för hantering av eventuella komplikationer finns. Den regelbundna monitoreringen av behandlingsintensitet med PK(INR) innebär ett visst extra besvär, men är också av stort värde för patienten genom att säkerställa en optimal individuell dosering och bidra till en god följsamhet. Målvärdet för PK(INR) 2,0–3,0 är väl etablerat. Möjlighet till självmätning och egenkontroll av warfarinbehandling finns; detta har visat mycket goda resultat i studier och underlättar för vissa patienter.

Vid val av vitamin-K-antagonist ges Waran (blå tabletter) eller Warfarin Orion (vita tabletter). Warfarin Orion saknar färgämnet indigokarmin vilket minskar allergirisken men kan försvåra identifieringen av läkemedlet. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Noggrann information ska ges till patienten för att undvika förväxling. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras.

Warfarinbehandling med möjlighet till kontroll av INR kan vara ett bra alternativ till exempel hos gamla och sköra patienter, samt patienter med ischemisk hjärtsjukdom, förväntat låg compliance eller avancerad njursvikt (eGFR <25–30 ml/min). Warfarinbehandlingen har generellt sett en god kvalitet i Sverige. Patienter med mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos ska behandlas med warfarin och inte med NOAK.


Acetylsalicylsyra (ASA) ska användas restriktivt

Lågdos ASA har sedan länge varit ett alternativ för patienter som har kontraindikationer mot eller inte vill ta antikoagulantia. I äldre studier reducerades risken att drabbas av stroke med cirka 65 procent med warfarin och endast cirka 20 procent med ASA jämfört med placebo. Nyare jämförelser har visat en halvering av strokerisken utan signifikant fler blödningar med warfarin (BAFTA-studien) eller apixaban (AVERROES-studien) jämfört med ASA. Risk/nytta-förhållandet är således avsevärt mycket bättre för antikoagulantia som strokeprofylax vid förmaksflimmer. I Kloka Listan rekommenderas inte ASA (Trombyl) på indikationen förmaksflimmer.


Riskskattning viktigt

Det är av största vikt att varje patient med förmaksflimmer skattas avseende risken för stroke inför ställningstagande till insättning eller fortsatt behandling med perorala antikoagulantia. I lathunden Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer finns skattningsskalan CHA2DS2-VASc. Observera att stigande ålder över 65 år är den poänggivande faktor som medför störst ökning av risken för stroke vid gradering av lågriskpatienter. Risken för allvarlig blödning ökar relativt parallellt med risken för stroke. Det viktigaste i praktiken är att om möjligt åtgärda modifierbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck (en generellt viktig riskfaktor för både ischemisk och hemorragisk stroke), excessivt alkoholintag och samtidig behandling med andra läkemedel som ökar blödningsrisken.

Risken för allvarlig blödning varierar mycket mellan patienter och är i allmänhet mellan 1–4 procent per år med warfarinbehandling medan risken för stroke varierar från <1 procent hos lågriskpatienter till >10 procent per år hos patienter med höga CHA2DS2-VASc-poäng. Nyttan av strokereduktion är i de flesta fall viktigare än risken för blödning vid ställningstagande till antikoagulantiabehandling. ASA är inget bra alternativ vid tveksamhet.

För ytterligare information se lathunden Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och www.janusinfo.se/Antikoagulantia som innehåller aktuell information om antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer.

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar i samråd med expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel och expertrådet för neurologiska sjukdomar


Referenser

  1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962. PubMed

  2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015

  3. Stockholms läns landsting. Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Lathund januari 2017

  4. Johnsson H, Stigendahl L. Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas 2011. Waran och Waranbehandling – en handbok

  5. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar. Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer. Expertrådsutlåtande 2016-02-09 (uppdateras regelbundet)

  6. Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB, Kjældgaard JN, Lip GY. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ. 2016 Jun 16;353:i3189. PubMed

  7. Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR, Bellolio MF, McBane RD, Shah ND, et al. Effectiveness and Safety of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6). pii: e003725. PubMed

  8. Lip GY, Keshishian A, Kamble S, Pan X, Mardekian J, Horblyuk R, et al. Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. A propensity score matched analysis. Thromb Haemost. 2016 Oct 28;116(5):975-986. PubMed

  9. Forslund T, Wettermark B, Andersen M, Hjemdahl P. Stroke and bleeding with NOAC and warfarin treatment in patients with non-valvular atrial fibrillation: a population based cohort study. Europace 2016; in press.

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Senast uppdaterat
2017-01-17
(ursprungligen publicerat 2009-01-27)

Detta är ett av
2017 års Kloka råd

De Kloka råden utgår från medicinska områden där det finns stora möjligheter att förbättra läkemedelsanvändningen. Råden har tagits fram av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd inom olika terapiområden.