Riktlinjer för behandling av urininkontinens

Hitta i sidan

    Sammanfattning

    Minst 500 000 svenskar lider av urininkontinens men knappt hälften söker vård och ännu färre får utredning och behandling. Att området fortfarande är tabubelagt, trots uppmärksamhet på problemet i media, kan vara en av orsakerna. En ökad medvetenhet och öppenhet hos läkare och sjuksköterskor är önskvärd så att dessa grupper blir adekvat omhändertagna och inte enbart får inkontinenshjälpmedel.

    Den vanligaste formen är ansträngningsinkontinens vilket främst drabbar kvinnor. Den här formen av inkontinens är ganska förutsägbar och uppträder vid hosta, skratt eller lyft. Ansträngningsinkontinens behandlas med bäckenbottenträning och operation. En oförutsägbar och därmed socialt mycket besvärligare form är trängningsinkontinensen. Den behandlas i första hand med kombinationen blåsträning och läkemedel. Ett flertal läkemedel kan användas, bland annat olika antikolinergika och beta-3-receptorstimulerare.

    Inledning

    Urininkontinens definieras som besvär av ofrivilligt urinläckage [1]. Det kan uppfattas som en alltför allmän definition och det ingår heller ingen uppgift om frekvensen av läckaget. Det kan vara en av flera förklaringar till att prevalensen varierar mycket mellan olika studier [2].

    I Sverige räknar man med att minst en halv miljon människor är drabbade av inkontinens varav flertalet är kvinnor. Generellt anses inkontinens vara tre gånger så vanligt hos kvinnor som hos män. Några av orsakerna till det är anatomiska och hormonella skillnader. Sammantaget beräknas tio procent av alla kvinnor i 40-årsåldern och 25 procent i 80-årsåldern i Sverige lida av urininkontinens. Hos män är förekomsten betydligt lägre upp till 75-årsåldern. Därefter ökar det till samma nivå som hos kvinnor [3].

    Risken att drabbas av urininkontinens ökar med stigande ålder. Problemet förväntas därför öka då andelen äldre ökar i samhället.

    Kostnaderna är betydande och har beräknats till cirka 3–4 miljarder kronor per år [3].

    Män drabbas främst av trängningsinkontinens men även av överrinnings- och droppinkontinens. Den förstnämnda orsakas framför allt av en förstoring av prostatakörteln (benign prostata hyperplasi, BPH) och den andra av försämrad muskelkraft i slutarfunktionen av urinröret.

    Alla som har besvär med urininkontinens ska utredas innan hjälpmedel eller läkemedel förskrivs [3].

    Basal anatomi och funktion

    Urininkontinens avspeglar en rubbning av funktionen i nedre urinvägarna. De omfattar urinblåsan med sin detrusormuskel, urinblåshalsen, inre sfinktern och urinröret. Hos män omfattas även blåshalskörteln (prostata) och sädesblåsorna. Bäckenbotten har också en central funktion där den externa tvärstrimmiga och viljemässigt styrda sfinktern är belägen.

    Både män och kvinnor har en inre sfinkter men med olika funktion. Hos kvinnor upprätthåller den tonus i urinröret och medverkar till slutningsfunktionen. Hos män förhindrar den dessutom retrograd ejakulation.

    Uppsamling av urin i urinblåsan och den efterföljande vattenkastningen (miktionen) är en harmonisk process som sker i samspel mellan sympatisk, parasympatisk och somatisk innervation. Uppsamlingen/lagringen sker under obetydlig tryckstegring bland annat tack vare detrusormuskelns sinnrika konstruktion där muskellagren ligger i olika riktningar. Samtidigt sker en aktiv avslappning av blåsmuskulaturen under inverkan av de sympatiska hypogastrikusnerverna som också ger impulser till den glatta muskulaturen att sluta urinröret (inre sfinktern). Ett samspel som förhindrar läckage under själva lagringsfasen [2].

    Miktionen initieras av nervsystemets övre centra och startar när detrusorn drar ihop sig under inverkan av de parasympatiska pelvikusnerverna varefter blåsan kan tömma sig fullständigt tack vare att också slutningsmekanismerna synkront slappnar av via de somatiska pudendusnerverna.

    Typer av inkontinens

    Ansträngningsinkontinens

     Vid den här typen av inkontinens sker läckaget enbart vid ansträngning som till exempel hosta, skratt, nysning eller tunga lyft.

    Det är främst kvinnor som drabbas av ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) och orsakerna till det är flera. Dels har kvinnor ett kort urinrör och en svagare bäckenbotten. Dels degenererar uretras stödjande strukturer som muskler och bindväv med stigande ålder. Det sker under påverkan och ärftlighet men också av graviditet och förlossningar. Faktorer som kan förvärra tillståndet är förstoppning, övervikt och långvarig hosta vid astma eller KOL, vilket leder till ett ökat buktryck.

    Ansträngningsinkontinens drabbar sällan män efter transuretral resektion av prostata [4]. Efter radikal prostatektomi vid prostatacancer får dock 33 procent av patienterna varierande grader av inkontinens [5]. 

    Trängningsinkontinens

    Täta trängningar och frekventa miktioner på grund av överaktiv blåsa föregår trängningsinkontinens (urge incontinence) [6]. Detrusormuskeln drar ihop sig under fyllnadsfasen trots en liten urinvolym. Förutom specifika sjukdomar finns det ingen känd enskilt avgörande orsak till det här tillståndet. Några av mekanismerna bakom den här formen av blåsrubbning tros vara en störning i den nervsignal från hjärna och ryggmärg som initierar blåstömning, lokala förändringar i blåsväggen, östrogenbrist och beteendeutveckling [2].

    Den här typen av inkontinens drabbar både män och kvinnor men olika mycket beroende på ålder. Kvinnors symtom debuterar kring 40-årsåldern och män betydligt senare. Skillnaden i förekomst utjämnas med stigande ålder och vid 75 års ålder har båda könen en prevalens på cirka 35–40 procent [2].

    Kända orsaker till överaktiv blåsa är cystit, blåssten, blåscancer, prostataförstoring, multipel skleros, Morbus Parkinson och resttillstånd efter cerebrovaskulär händelse. En majoritet av alla patienter med överaktiv blåsa har dock ingen känd orsak till sina besvär. Diagnosen överaktiv blåsa, med eller utan trängningsinkontinens, får ställas under förutsättning att andra metabola eller patologiska orsaker kunnat uteslutas. Cirka en tredjedel av alla patienter med överaktiv blåsa drabbas av inkontinens [7]. 

    Blandinkontinens

    Patienter med blandinkontinens har varierande grader av både ansträngnings- och trängningsinkontinens. 

    Överrinningsinkontinens

    Främst män med prostataförstoring som orsakar avflödeshinder, internationellt så kallad bladder outlet obstruction (BOO), är drabbade av överrinningsinkontinens (ischuria paradoxa). Obstruktionen hindrar fullständig tömning av blåsan och ger upphov till urinretention. Blåsan blir kraftigt utspänd av urin och slutningsmekanismen förmår till slut inte längre hålla emot.

    Överrinningsinkontinens kan också uppträda vid försvagning av detrusormuskulaturen eller vid skada på perifera nerver som styr miktionen. En slapp blåsvägg kan exempelvis utvecklas hos diabetiker som drabbats av sensorisk neuropati, vid diskbråck och spinal stenos men också till följd av BPH.

    Droppinkontinens 

    En form av inkontinens som enbart drabbar män är droppinkontinens (efterdropp). Den beror på en försvagning av den bulbouretrala muskeln som komprimerar urinröret efter avslutad miktion. Droppinkontinens kan öka efter en transuretral resektion av prostata på grund av en ökad urinansamling i ärrhålan.

    Neurologisk inkontinens

    Skador på flera olika nivåer i nervsystemet kan ge upphov till neurologisk inkontinens. Den vanligaste orsaken är status post cerobrovaskulär sjukdom som resulterar i en ohämmad blåsa med symtom som vid överaktiv blåsa. Andra orsaker till neurogen inkontinens är progressiv nervsjukdom, normaltryckshydrocephalus, skada på ryggmärg och perifera nerver, samt tumörer.

    Total inkontinens

    Konstant urinläckage kan förekomma vid missbildningar, medfödda ryggmärgskador, fistlar efter förlossning samt efter operationer eller strålbehandling. De senare exemplen kan också kallas iatrogen inkontinens. Andra exempel på iatrogen inkontinens är ogynnsamma effekter av farmakologisk behandling, till exempel diuretika som kan provocera ett läckage.

    Andra varianter av urininkontinens

    Tillfälligt läckage och arkitektoriell inkontinens är ytterligare inkontinenstyper. Den sistnämnda grundar sig på en oförmåga att nå toaletten av olika skäl, som till exempel att toaletten är belägen på ett annat plan eller att patienten har artros.

    Utredning

    Utredningen syftar till att ställa rätt diagnos för att kunna erbjuda adekvat behandling. Utredningens hörnstenar är anamnes och miktionslista/miktionsdagbok. Vid utredning av män görs också en skattning av besvären med ett IPSS-formulär (international prostatic symptom score) samt tidsmiktion. Det kompletteras med kroppslig och laboratoriemässig undersökning. Vid läckage kan även blöjvägningstest utföras.

    När det gäller laboratoriemässig grundutredning av inkontinens räcker vanlig urinsticka, i enstaka fall behövs urinodling. Har man misstanke om andra sjukdomar kompletteras utredningen med relevanta laboratorieprover. Urodynamisk utredning och cystoskopi utförs på gynekologisk/urologisk klinik på speciella indikationer.

    Kroppslig undersökning omfattar utöver palpation av buk, prostata och gynekologisk undersökning även utvärdering av sensibilitet kring analöppningen, analreflex och kontroll av analsfinkterns tonus och funktion.

    Behandling

    Det är viktigt att behandlingen individualiseras. Målet med behandlingen är att antingen förstärka slutningsfunktionen hos sfinktern och/eller öka blåsans funktionella kapacitet.
    De behandlingar som står till vårt förfogande är:

    • Bäckenbottenträning
    • Blåsträning
    • Farmakologisk behandling
    • Kirurgisk behandling
      • Slyngbehandling
      • Periuretral injektionsbehandling
      • Blåsaugmentation
      • Proteskirurgi
      • Urinavledning
    • Neuromodulerande behandling
      • Botulinumtoxin
      • Sakralnervmodulering
      • Tibialisnervstimulering
    • Övrig behandling
      • Elektrostimulering
      • Akupunktur
      • Kateterbehandling
      • Hjälpmedel

    Bäckenbottenträning

    Metoden går ut på att stärka bäckenbottenmuskulaturen genom knipövningar hos kvinnor med ansträngningsinkontinens. Det innefattar både styrketräning med maximala kontraktioner och uthållighetsträning med submaximala kontraktioner. Vid ansträngningsinkontinens, trängnings- och blandinkontinens rekommenderas bäckenbottenträning som behandling i första hand [8]. Viktigt är uppföljning och tydliga instruktioner då många annars gör fel. Instruktioner kan ges av specialintresserad sjuksköterska, sjukgymnast eller uroterapeut [2].

    Blåsträning

    Målet med blåsträning är att skjuta upp vattenkastningen så länge som möjligt för att öka den funktionella blåsvolymen. Det finns förtryckta instruktionsblad att lämna till patienten och om träningen kombineras med farmakologisk behandling förstärks effekten ytterligare [9].

    Farmakologisk behandling

    Användningen av farmaka mot överaktiv blåsa och urininkontinens grundar sig på förekomsten av olika receptorer i de nedre urinvägarna. Nedan beskrivs de vanligast förekommande läkemedlen och dess verkningsmekanismer [9].

    Antikolinergika
    De parasympatiska (kolinerga) nervernas receptorer kallas muskarinreceptorer och är lokaliserade i urinblåsans vägg. Hämning av dessa receptorer leder till avslappning av detrusormuskeln och därmed minskad trängningskänsla. Muskarinreceptorer finns även i många andra organ i kroppen och läkemedel med blockerande verkan har lett till oönskade biverkningar framför allt muntorrhet, förstoppning och synstörningar. Indikationen för dessa medel är överaktiv blåsa som utmärks av täta urinträngningar, nokturi och risk för trängningsinkontinens.

    Tillgängliga antikolinerga läkemedel på den svenska marknaden är tolterodin, solifenacin, oxybutynin, darifenacin och fesoterodin. De antikolinerga substanserna som används vid behandling av syndromet överaktiv blåsa har i många fall blygsamma effekter på trängningar och trängningsinkontinens. Kliniskt verifierade, dock marginella, skillnader föreligger mellan individuella substanser beträffande såväl effekt som biverkningar. Olika effekt hos olika individer [10–12]. Tolterodin rekommenderas i första hand på grund av god dokumentation och kostnadseffektivitet

    Tolterodin SR och solifenacin (Vesicare) har jämförts i en effektstudie där solifenacin funnits inte vara sämre än tolterodin SR [13]. Tolterodin SR har jämförts med fesoterodin (Toviaz), framförallt i 8 mg, där de kliniska effekterna är jämförbara men med högre risk för muntorrhet som biverkning av fesoterodin [14, 15]. Några bedömbara jämförande studier med avseende på effekt vid överaktiv blåsa och urininkontinens med darifenacin (Emselex) återfinns inte. I sin kategori har substansen tolterodin längst period av klinisk användning. För tolterodin finns generisk konkurrens.

    Beta-3-receptorstimulerare
    Mirabegron (Betmiga) är en potent och selektiv beta-3-adrenoceptoragonist som ger avslappning av glatt muskulatur i urinblåsan vilket förbättrar funktionen för urinlagring. Preparatet blev tillgängligt juni 2013 och har hittills visat jämförbara effekter på trängningsbesvär jämfört med antikolinerga preparat, dock med till synes färre biverkningar [16]. De vanligaste biverkningar som har noterats är takykardi, vilket beror på kardiell beta-adrenoceptoraktivering, och urinvägsinfektioner. Någon signifikant ökning av residualurin har inte noterats i studier. Preparatet finns i två doser, 25 och 50 mg, där den lägre dosen är avsedd för patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion.

    Alfa-receptorblockerare
    Trängningar och trängningsinkontinens förekommer vid LUTS (lower urinary tract symptoms) orsakad av avflödeshinder i prostata. Alfareceptorblockerare är ett förstahandsmedel vid LUTS.

    Preparatet åstadkommer en avslappning av glatt muskulatur som finns i blåshals och i prostatavävnaden. Effekten är snabbt insättande. Risken för blodtrycksfall är liten och preparatet behöver inte titreras upp vilket exempelvis är fallet med andra alfareceptorblockerare [17]. Tillgängliga alfa-receptorblockerare på den svenska marknaden är alfuzosin, doxazosin och terazosin.

    Serotonin-noradrenalin återupptagshämmare
    SNRI-preparatet duloxetin (Yentreve) hämmar återupptaget av transmittorsubstanserna serotonin och noradrenalin. Det antas öka tonus i den tvärstrimmiga sfinkten via nervus pudendus, vilket är ett sätt att behandla ansträngningsinkontinens dock utan övertygande effekt i praktiken [18].

    Östrogen
    Behandling med östrogen stärker atrofiska slemhinnor hos kvinnor och har i flera studier visat effekt på trängningar, trängningsinkontinens, dysuri och nykturi, men definitiv evidens saknas från randomiserade studier. Preparaten motverkar också atrofibesvär och recidiverande urinvägsinfektioner hos postmenopausala kvinnor [19].

    Antidiuretiskt hormon
    Den nattliga diuresen minskar med antidiuretiskt hormon (desmopressin) [20]. För att behandling ska komma ifråga måste den nattliga diuresen överstiga den funktionella blåskapaciteten eller uppgå till minst 30 procent av dygnsdiuresen. Viktigt är att kontrollera plasmahalten av natrium vid insättning och dosändring för att undvika hyponatremi. Dessutom vätskerestriktion kvällstid.

    Några generella råd vid farmakologisk behandling
    • Medicineringen ska sättas in på rätt indikation och ges under tillräckligt lång tid.
    • Viktigt är att individualisera dosen med hänsyn till patientens ålder och njurfunktion.
    • Överväg också alltid om risk för interaktion finns med andra läkemedel.
    • Utvärdera alltid effekten och sätt ut läkemedlet eller byt till annat preparat om inte effekten blivit tillräcklig eller patienten fått oönskade biverkningar.
    • I vissa fall behöver läkemedel med olika effekt kombineras.
    • Vid utebliven eller effekt långt under den förväntade bör diagnosen omprövas.
    • Uppföljning, stöd och förståelse för patientens situation gynnar alltid resultatet liksom tålamod och kunskap.

    Kirurgisk behandling

    Vid kirurgisk behandling kan man förstärka kapaciteten hos sfinktern eller dämpa/lindra trängningarna i urinblåsan.

    Slyngbehandling
    Den vanligaste operationsmetoden vid ansträngningsinkontinens kallas tensionfree vaginal tape (TVT). Operationen görs polikliniskt med vaken patient. Studier visar en läkningsfrekvens på över 90 procent efter 17 års uppföljning [21].

    Periuretral injektionsbehandling
    Andra metoder för att förstärka sfinkterns funktion är olika implantat och injektion av till exempel hyaluronsyra (Zuidex) eller polyakrylamid (Bulkamid) [22, 23].

    Blåsaugmentation
    Vid mycket besvärlig trängningsinkontinens där inget annat har hjälpt kan en blåsförstorande operation utföras, varav ett exempel är så kallad clamcystoplastik [24].

    Proteskirurgi
    Utförs ibland vid stressinkontinens efter radikal prostataektomi, till exempel Scottprotes, vilket innebär att en konstgjord sfinkter opereras in. 

    Urinavledning
    Det finns flera olika avancerade urinavledande operationer, till exempel Brickeroperation.

    Neuromodulerande behandling

    Botulinumtoxin
    Lokala injektioner av botulinumtoxin i blåsväggen dämpar trängningar. Behandlingen utförs i lokalanestesi med cystoskop och injektioner placeras på 20–30 ställen i detrusorn. Effekten sitter kvar cirka 6–9 månader. Behandlingen förbättrar blåskapaciteten samt minskar antalet trängningar och inkontinenstillfällen [25, 26].

    Sakralnervmodulering
    Genom att lägga en sakral pacemakerliknande elektrod för så kallad sakral nervmodulering dämpas svåra trängningar. Elektroden placeras subkutant vanligtvis genom S3 foramen för att stimulera/modulera sakralnerven. Fördelen med denna behandling är att den minskar besvär med trängningsinkontinens av urin såväl som faecesinkontinens [27].

    Tibialisnervstimulering
    Tibialisnerven kan stimuleras transkutant med elektrod placerad transkutant kraniellt om mediala malleolen tillsammans med en transdermal elektrod medialt om kalkaneus. Det sakrala nervplexat stimuleras vilket dämpar urinträngningar [28].

    Övrig behandling

    Elektrostimulering
    Behandling med elektrostimulering initieras av uroterapeut men kan därefter i vissa fall skötas av patienten i hemmet. Via en vaginal eller anal elektrod får patienten elektrisk stimulering efter ett lämpligt mönster. Metoden går ut på att aktivera sfinktermekanismen och inhibera detrusorn och kan även prövas vid ansträngningsinkontinens.

    Akupunktur
    Akupunkturbehandling har samma syfte som elektrostimulering och utförs av uroterapeut med denna kompetens [29].

    Kateterbehandling
    Självtappning av urinblåsan (RIK = Ren intermittent kateterisering) används vid tömningssvårigheter hos barn och vuxna med neurogena blåsrubbningar samt hos patienter med kroniska blåstömningssvårigheter sekundärt till avflödeshinder eller nedsatt kraft i detrusormuskeln [2]. Kvarvarande kateter via urinröret eller suprapubiskt är andra alternativ.

    Hjälpmedel
    Inkontinensskydd, uridom.

    Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologiska sjukdomar

     

    Referenser


    1. Haylen BT, Freeman RM, Lee J, Swift SE, Cosson M, Deprest J et al. International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint terminology and classification of the complications related to native tissue female pelvic floor surgery. Neurourology and urodynamics. 2012 Apr;31(4):406-14. PubMed

    2. Läkemedelsverket. Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa. Behandlingsrekommendation 2011;22(2):12-21.

    3. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Behandling av urininkontinens. SBU-Rapport 2000.

    4. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention. European urology. 2006 Nov;50(5):969-79; discussion 80. PubMed

    5. Wallerstedt A, Carlsson S, Nilsson AE, Johansson E, Nyberg T, Steineck G et al. Pad use and patient reported bother from urinary leakage after radical prostatectomy. J Urol. 2012 Jan;187(1):196-200. PubMed

    6. Abrams P. Describing bladder storage function: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology. 2003 Nov;62(5 Suppl 2):28-37; discussion 40-2. PubMed

    7. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU international. 2001 Jun;87(9):760-6. PubMed

    8. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. The Cochrane database of systematic reviews.11:CD010551. PubMed

    9. Altman D, Falconer C, Zetterström J. Urogynekologi. 1:1 ed: Studentlitteratur; 2010.

    10. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. European urology. 2008 Sep;54(3):543-62. PubMed

    11. Madhuvrata P, Cody JD, Ellis G, Herbison GP, Hay-Smith EJ. Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;1:CD005429. PubMed

    12. Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2006 (4):CD003781. PubMed

    13. Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi L, Toozs-Hobson P, Warnack W, Drogendijk T et al. A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extended release tolterodine at treating overactive bladder syndrome: results of the STAR trial. European urology. 2005 Sep;48(3):464-70. PubMed

    14. Herschorn S, Swift S, Guan Z, Carlsson M, Morrow JD, Brodsky M et al. Comparison of fesoterodine and tolterodine extended release for the treatment of overactive bladder: a head-to-head placebo-controlled trial. BJU international. 2010 Jan;105(1):58-66. PubMed

    15. Kaplan SA, Schneider T, Foote JE, Guan Z, Carlsson M, Gong J. Superior efficacy of fesoterodine over tolterodine extended release with rapid onset: a prospective, head-to-head, placebo-controlled trial. BJU international. 2011 May;107(9):1432-40. PubMed

    16. European Medicines Agency. Produktresumé Betmiga

    17. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. European urology. Jul;64(1):118-40. PubMed

    18. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi. Yentreve av måttligt värde vid ansträngningsinkontinens. Granskning av nytt läkemedel 2006-07-13

    19. Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för obstetrik och gynekologi. Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor. Expertrådsutlåtande 2014-08-20

    20. Weiss JP, Zinner NR, Klein BM, Norgaard JP. Desmopressin orally disintegrating tablet effectively reduces nocturia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurourol Urodyn. 2012 Apr;31(4):441-7. PubMed

    21. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2013 Aug;24(8):1265-9. PubMed

    22. van Kerrebroeck P, ter Meulen F, Farrelly E, Larsson G, Edwall L, Fianu-Jonasson A. Treatment of stress urinary incontinence: recent developments in the role of urethral injection. Urol Res. 2003 Feb;30(6):356-62. PubMed

    23. Lose G, Mouritsen L, Nielsen JB. A new bulking agent (polyacrylamide hydrogel) for treating stress urinary incontinence in women. BJU Int. 2006 Jul;98(1):100-4. PubMed

    24. Ivil KD, Suresh G. Review of augmentation 'clam' cystoplasy in a district general hospital setting. International urology and nephrology. 2002;34(1):129-32. PubMed

    25. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, Khullar V, Radziszewski P, Nardo C et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):249-56. PubMed

    26. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo C et al. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2013 Jun;189(6):2186-93. PubMed

    27. Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, Schmidt RA, Gajewski JB, Rivas DA et al. Long-term effectiveness of sacral nerve stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol. 2001 Jan;39(1):101-6. PubMed

    28. Staskin DR, Peters KM, MacDiarmid S, Shore N, de Groat WC. Percutaneous tibial nerve stimulation: a clinically and cost effective addition to the overactive bladder algorithm of care. Curr Urol Rep. Oct;13(5):327-34. PubMed

    29. Emmons SL, Otto L. Acupuncture for overactive bladder: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):138-43. PubMed



    Uppdaterad: 2015-03-24