Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen

Både akamprosat (Campral, Aotal) och  naltrexon ökar andelen behandlade med alkoholfrihet samt antalet dagar utan  missbruk. Behandling med dessa två preparat behöver inte begränsas till  specialistvård och förskrivningen bör öka. När det gäller disulfiram (Antabus)  är läget annorlunda. Användning av detta preparat kräver en etablerad  kontinuerlig monitorering av intag och kontroll av potentiellt allvarliga  biverkningar samt högt motiverade patienter, förutsättningar som kanske inte  finns på alla vårdcentraler.

Säkra epidemiologiska data från Sverige avseende alkoholberoende saknas. I behandlings-rekommendationerna från Läkemedelsverket anges att cirka 5 procent av Sveriges vuxna befolkning, angett som punktprevalens, är beroende av alkohol. Omvandlat till Stockholms län innebär detta knappt 73 000 personer (beräknat på 1,45 miljoner invånare äldre än 20 år).

Endast en liten bråkdel av dessa personer behandlas med akamprosat eller naltrexon enligt läkemedelsstatistiken. Förskrivning av dessa väldokumenterade läkemedel bör öka. Målet vid behandling är att minska alkoholrelaterade problem. Behandlingsmålen i de enskilda fallen ska sättas i samråd med patienten. I utvalda fall och då aversionsbehandling anses vara indicerad och risken för biverkningar beaktats kan disulfiram vara ett alternativ.

Effekt på återfallsrisk

Under 2014 publicerades en metaanalys på 122 placebokontrollerade studier som var minst tolv veckor långa av akamprosat, naltrexon och disulfiram avseende återfall (return to any drinking) och återfall till tungt alkoholmissbruk (return to heavy drinking).

Tabell: Effekt av läkemedel mot alkoholmissbruk

   Akamprosat
  
Naltrexon 50 mg Naltrexon
100 mg
Disulfiram
  
Antal studier (patienter) 16 (4847) 16 (2347) 3 (946) 2 (492)
Relativ risk för återfall (95 % konfidensintervall, KI) -0,09
(-0,14 till -0.04)
-0,05
(-0.1 till 0,0)
-0,03
(-0,08 till 0,02)
-0.04
(-0,11 till 0,03)
NNT för att förhindra ett återfall (95 % KI) 12 (8-26) 20 (11-500)    
Relativ risk för återfall i tungt alkoholmissbruk -0.01 (-0,04 till 0,03) -0.09
(-0,13 till 0,04)
-0,05
(-0,11 till 0,01)
Inga uppgifter
NNT för att förhindra ett återfall i tungt alkoholmissbruk (95 % KI) 12 (8–26)    


Akamprosat och naltrexon ökar såväl andelen patienter med alkoholfrihet som antal dagar utan missbruk. Den förväntade effekten av de rekommenderade medlen är i storleksordning 12–15 procent utöver placeboeffekten på mellan 25 och 40 procent. Effekten kvarstår efter behandling. Publicerade studier sträcker sig upp till tolv månaders behandling.

Alkoholberoende är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta fordrar att behandlingen upprepas i perioder. Dokumentationen talar också för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandling med akamprosat eller naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant behandlingseffekt ska uppnås.

Motiverande samtal

Att bara råda en patient att upphöra med ett ohälsosamt beteende leder sällan till förändring och kan till och med resultera i att patientens motstånd mot att förändra beteende förstärks. Motiverande samtal är en metod som förstärker patientens egna drivkrafter och som förespråkas vid olika typer av beteendeförändring. Utbildning i motiverande samtal erbjuds bland annat inom beroendevården och tar vanligen cirka två dagar.

Påverkan på belöningssystemet

Både akamprosat och naltrexon påverkar hjärnans belöningssystem. Glutamatfrisättningen är förhöjd efter långvarigt alkoholmissbruk. Akamprosat förmodas hämma effekten av glutamat i centrala nervsystemet.

Naltrexon är en opioidantagonist och motverkar den överaktivitet i det endogena opioidsystemet som uppkommer vid missbruk, och som antas bidra till drogsug. Observera att naltrexon kan ge akut opiatabstinens hos individer som har opioider i kroppen (till exempel heroin men även opiatanalgetika som innehåller kodein). Båda medlen ger relativt lindriga och oftast övergående biverkningar.

Aversionsbehandling

Disulfiram utgör stommen i aversionsbehandling. Tanken är att biverkningarna efter alkoholintag ska vara så besvärliga att patienten väljer att avstå från alkoholintag. Disulfiram hämmar nedbrytningen av acetaldehyd som bildas när alkohol bryts ned. Ansamlingen av acetaldehyd anses medföra att intag av alkohol vid närvaro av disulfiram först resulterar i flush, svettning och mild huvudvärk. Beroende på intaget av alkohol tillkommer illamående, takykardi, blodtrycksfall och andnöd. I svåra fall utvecklas kräkningar, andningsdepression, kardiovaskulär kollaps, arytmier, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, medvetslöshet, kramper och död.

Disulfiram är olämpligt under graviditet eller till patienter med kardiovaskulära eller cerebrovaskulära sjukdomar eller oförmåga att förstå disulfiram–alkohol-reaktionen.

Även utan samtidigt intag av alkohol kan disulfiram medföra en ökad risk för leverskador, varför leverprover bör monitoreras kontinuerligt. Den svenska biverkningsdatabasen Swedis har i ett antal fall kopplat disulfiram till hepatocellulär leverskada som i mycket svåra fall leder till leverinsufficiens och behov av transplantation. Detta måste givetvis alltid vägas in vid val av läkemedel. Vidare bör det göras en bestämning av koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser innan och under behandling med disulfiram.

De flesta studierna på disulfiram har påtagliga metodologiska brister. Endast tre studier var dubbelblinda och placebokontrollerade. Disulfiram kräver övervakad behandling för att ha effekt. Disulfiram har jämförts öppet (oblindat) med akamprosat, naltrexon och topiramat. Dessa studier övervärderar antagligen effekten av disulfiram på grund av den psykoterapeutiska intervention som övervakad medicinutdelning utgör, eftersom enbart patienter med en positiv grundinställning till aversionsbehandling inkluderas i dessa kliniska prövningar. 

Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiatriska sjukdomar



Referenser

  1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. SBU Rapport 2001;156.

  2. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av alkoholberoende. Behandlingsrekommendation 2007;18(1):10-15.

  3. Statistiska Centralbyrån. SCB Befolkningsstatistik/länkar till regional statistik.

  4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007.

  5. Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014 May 14;311(18):1889-900. PubMed

  6. Suh JJ, Pettinati HM, Kampman KM, O'Brien CP. The status of disulfiram: a half of a century later. J Clin Psychopharmacol. 2006 Jun;26(3):290-302. Review. PubMed

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Senast uppdaterat
2015-01-19
(ursprungligen publicerat 2009-01-26)

Detta är ett av
2015 års Kloka råd

De Kloka råden utgår från medicinska områden där det finns stora möjligheter att förbättra läkemedelsanvändningen. Råden har tagits fram av SLK:s expertråd inom olika terapiområden.