Stora variationer i interaktioner med psykofarmaka

De flesta psykoaktiva ämnen är lipofila och måste metaboliseras av leverenzymer innan de kan utsöndras via njurarna. Det innebär att en substans kan påverka nedbrytningen av andra substanser som bryts ner av samma enzym. Individuella variationer i uppsättningen av leverenzymer påverkar också metabolism och effekt av flera psykofarmaka.

Läkemedelsinteraktioner kan ske genom påverkan på till exempel absorption, proteinbindning, renal utsöndring, transportproteiner och metabolism. Vid ett seminariumom läkemedelsinteraktioner med inriktning på psykiatri låg fokus på det mest välutforskade området – metabolism.

– Vid metabolisering av psykofarmaka finns en stor variabilitet, både interindividuell och intraindividuell, sa Marja-Liisa Dahl som är professor, överläkare och verksamhetschef på Klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset.

Exempel på leverenzymer som är av betydelse för läkemedelsmetabolism och därför också för interaktioner är CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 och CYP3A4. Enzymerna kan hämmas eller induceras av olika läkemedelssubstanser, men även av till exempel födoämnen och tobaksrök. Effekterna är ofta dosberoende.

Aktiviteten av vissa av enzymer varierar också beroende på genetiska förutsättningar. Till exempel CYP2D6, där 7 procent av den västerländska befolkningen saknar enzymet (långsamma metaboliserare) och cirka 1–2 procent har multipla kopior av enzymet och är ultrasnabba metaboliserare. Många antipsykotika och antidepressiva metaboliseras av CYP2D6. Långsamma metaboliserare kan då få högre koncentrationer än förväntat av läkemedlet i fråga, med ökad risk för biverkningar. Vissa läkemedel, till exempel kodein, bioaktiveras däremot via CYP2D6. För de som saknar enzymet kan effekten bli sämre och för de ultrasnabba metaboliserarna kan det i sällsynta fall leda till morfinintoxikation.

Läkemedel som enzymhämmare

– Läkemedel skiljer sig åt vad gäller den hämmande effekten på olika enzymer. Exempelvis har citalopram endast en svag effekt på vissa CYP-enzymer. Fluoxetin och paroxetin har däremot en kraftigt hämmande påverkan på CYP2D6, vilket kan leda till interaktioner med läkemedel som metaboliseras av CYP2D6, sa Marja-Liisa Dahl.

Ett exempel är tamoxifen som bioaktiveras via CYP2D6 och därför bör fluoxetin och paroxetin inte ges tillsammans med tamoxifen.

Det är inte bara läkemedel som påverkar leverenzymer. Ett glas grapefruktjuice kan leda till två till tre gånger högre plasmakoncentrationer för läkemedel som metaboliseras via CYP3A4 och effekten kan kvarstå ett dygn. Flera antidepressiva och antipsykotika metaboliseras av CYP3A4.

– Grapefrukt innehåller furanokumariner som hämmar CYP3A4, men det är svårt att veta hur mycket furanokumariner det finns i olika juicer så effekten blir oförutsägbar, sa Marja-Liisa Dahl.

Viktiga inducerare

Vissa ämnen inducerar leverenzymer, till exempel karbamazepin, johannesört och polycykliska kolväten i tobaksrök. Metabolisering av olanzapin och klozapin kan till exempel påverkas av rökning och även passiv rökning.

– Det finns en fallrapport där en storrökare som var välinställd på klozapin blev intoxikerad när han trappade ner på rökningen. Han kom till akuten med tecken på klozapinintoxikation – medvetslös med kramper. Klozapindosen reducerades och han blev återställd.

För att ha koll på interaktioner med känsliga läkemedel, särskilt läkemedel med smalt terapeutiskt intervall, rekommenderas plasmakoncentrationsbestämning. Det är också viktigt att skriva fallrapporter och biverkningsrapporter vid oväntade effekter. Nya interaktioner kan upptäckas genom fallrapporter och flera olika mekanismer kan vara inblandade.

– Det är mycket vi inte känner till och ännu mer komplicerat och oförutsägbart blir det när patienten står på många läkemedel, sa Marja-Liisa Dahl.

Psykofarmaka har också en komplex farmakodynamik, där olika substanser kan ge additiva, synergistiska eller antagonistiska effekter. Farmakokinetiska interaktioner kan sökas via Janusmed interaktioner (tidigare Sfinx) och vissa farmakodynamiska interaktioner via Janusmed riskprofil, som nås via journalsystemet eller www.janusinfo.se. Patientrelaterade frågor kan ställas till läkemedelsinformationscentralen, Karolic via e-post karolic.karolinska@sll.se eller telefon 08-585 810 60.

Seminariet Läkemedelsinteraktioner med inriktning psykiatri anordnades av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för psykiatriska sjukdomar i samarbete med enheten för medicinsk fortbildning på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.


Elin Jerremalm

Uppdaterad: 2017-06-21

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.

Senaste nytt på Janusinfo
  • Kassera läkemedel på rätt sätt

    Nu finns en uppdaterad version av guiden för kassation av läkemedel i Stockholms läns landsting. Den uppdaterade guiden har ny layout och utformning.

    2017-11-22
  • Janusmed njurfunktion i journalsystemet

    Idag blir Janusmed njurfunktion tillgängligt för alla vårdenheter i Stockholms läns landsting som har Janusmed integrerad i läkemedelsmodulen i sitt journalsystem.

    2017-11-21