Antibiotika till barn – trenderna och utmaningarna

Antibiotika till barn – trenderna och utmaningarna

Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till att barn söker primärvård och akutsjukvård. Att ställa diagnos vid infektion är en utmaning och vid behandling är det bra att börja smalt, följa det kliniska förloppet och byta till bredare antibiotika bara om det behövs.

Hitta i sidan

    Trenden gällande antibiotikaförskrivningen till barn har varit sjunkande sedan 90-talet och för barn 0–4 år har förskrivningen minskat med över 70 procent. Vi ser fortfarande stora lokala skillnader i landet och även inom Stockholms län. Barn i Södertälje får nästan dubbelt så mycket antibiotika som barn i Nykvarn eller Norrtälje. År 2016 sågs en ökning av förskrivning av antibiotika i barnpopulationen, men under 2017 minskar förskrivningen igen.

    Lokala traditioner och arbetssätt har uppenbart stor betydelse för förskrivningen. Glädjande nog dominerar fortfarande penicillin V (pcV) som har en gynnsam profil vad gäller såväl ekologi som påverkan på kroppens normalflora.

    Det här är en artikel från tidningen Evidens tema Infektioner.

    Läs Evidens tema Infektioner som pdf så får du även faktarutor, bilder och fler artiklar.

    Evidens nr 5, 2017. Tema infektioner och antibiotika. Även om statiner.


    Den största förskrivningen sker till småbarn under 5 år. Orsaken till att små barn får fler infektioner är multifaktoriell som till exempel immunologisk omognad, social miljö och anatomiska förutsättningar. Vissa barn är mer utsatta än andra, bland annat barn med svåra grundsjukdomar eller lungproblem beroende på prematuritet.

    Trots att vi vet att de flesta både övre och nedre luftvägsinfektioner orsakas av virus och att det vid okomplicerade ensidiga otiter inte gör särskilt stor nytta med antibiotika så är det visat i studier att doktorn ändå ofta förskriver antibiotika vid dessa diagnoser, även om prover och klinik talar för viral genes.

    Utmaningar vid barninfektioner

    Att diagnosticera luftvägsinfektioner hos barn är en utmaning. Det är väl känt att små barn i både hög- och låginkomstländer i hög utsträckning är koloniserade med bakterier som exempelvis betahemolyserande streptokocker, pneumokocker, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis, samt att de i perioder ofta är bärare av vanliga luftvägsvirus som rhino-, corona- och bocavirus utan att samtidigt vara sjuka. Även Mycoplasma pneumoniae är relativt vanlig vid tillfälligt bärarskap utan sjukdomstecken hos barn. Ofta står man i den akuta kliniska situationen utan möjlighet till snabba provsvar vilket säkert bidrar till att många patienter med virala infektioner får antibiotika för säkerhets skull.

    Vaccinationer har haft mycket stor betydelse för sjukdomspanoramat. Vaccination mot Haemophilus typ B och pneumokocker har bland annat minskat antalet invasiva infektioner men också reducerat förekomsten och förändrat fördelning av agens när det gäller luftvägsinfektioner som bakteriella pneumonier och etmoiditer i barnpopulationen.

    Detta måste förstås beaktas i riskvärderingen när man träffar barn med infektioner. Det är alltid viktigt att ställa frågan om barnet är vaccinerat då det finns grupper som har betydligt sämre täckning än vi är vana vid. Resandet över världen gör också att epidemiologi är en viktig fråga – var barnet har fått sin infektion kan ha betydelse för vilken behandling som är rimlig då resistensproblematiken är mycket större utanför Norden.

    Förskrivning av antibiotika behövs förstås ibland och då gäller det att välja rätt antibiotika. Vad vill jag behandla och framför allt, vilket agens är jag mest oroad över? Här följer några råd.

    Otiter

    Det viktigaste att komma ihåg är förstås att majoriteten av otiter inte behöver antibiotikabehandlas. Enligt de nationella rekommendationerna så behandlas barn under ett år, barn under 2 år som har dubbelsidig otit samt barn med allmänpåverkan. Om vi väl behandlar otit så är pcV förstahandsmedel.

    När vi behandlar otiter är det viktigast att täcka Grupp A Streptokocker (GAS) som oftast ger de mest ilskna otiterna samt pneumokocker som är vanligast. Det finns ingen resistensutveckling mot pcV bland GAS vilket är viktigt att komma ihåg.

    Om vi får behandlingssvikt på vår otitbehandling kan vi byta till amoxicillin som täcker pneumokocker med nedsatt känslighet för pcV och oftast Haemophilus influenzae. Vid större misstanke om betalaktamasbildande Haemophilus influenzae (cirka 21 procent) eller Moraxella kan amoxicillinklavulansyra vara aktuellt för att få bredare täckning. Moraxella och Haemophilus ger ofta ett mildare kliniskt förlopp varför vi inte behöver täcka dem i första läget utan kan byta till bredare terapi om vi får behandlingssvikt. Med bredare antibiotika får barnet kanske istället magknip och diarré och tarmfloran blir påverkad under en längre tid. Därför måste vi läkare verkligen fundera över när vi har som mest att vinna på att behandla.

    Erytromycin, som används vid bland annat pc-allergi, har inte effekt på Haemophilus influenzae. Resistens förekommer även bland pneumokocker och GAS. Att följa kliniska förlopp och agera om man inte får rätt svar på behandling är en viktig strategi så att vi inte behandlar för brett från början.

    Tonsilliter

    Bakteriell tonsillit är mycket ovanligt i småbarnsåldern men blir vanligare i skolåldern. Vi får inte glömma att tonsilliter oftast är virala och det är viktigt att ställa adekvat diagnos utifrån minst tre uppfyllda centorkriterier och positivt snabbtest för streptokocker. PcV är förstahandsmedel. Vid recidiv eller allergi förordas cefadroxil eller klindamycin.

    Pneumonier

    Diagnostiken är en stor utmaning. Pneumonier hos små barn orsakas främst av virus (till exempel RS-, metapneumo-, adeno- och influensavirus). Hälften beräknas vara renodlat virala och cirka 20 procent blandinfektioner. Virala bronkioliter och pneumonier kan ge svåra andningsbesvär för de minsta barnen som kan behöva sjukhusvård med bland annat syrgas och sondmatning. När det gäller bakteriella infektioner (30 procent av totalantalet) så dominerar pneumokocker men även Haemophilus förekommer.

    Stafylokocker och streptokocker är mer ovanliga agens. Hos de små barnen med verifierad pneumoni är amoxicillin förstahandsmedel, det täcker såväl pneumokocker, betahemolyserande streptokocker grupp A, C och G och Haemophilus influenzae. För de större barnen är pcV ett bra förstahandsalternativ.

    Atypiska pneumonier ses främst i skolålder och uppåt och kan då behandlas med antingen erytromycin eller doxycyklin (>8 år). När man förskriver erytromycin bör man fördela dygnsdosen på 3–4 gånger per dygn vilket minskar risken för magbesvär betydligt.

    Urinvägsinfektioner

    Övre urinvägsinfektioner, UVI, hos de allra minsta barnen utreds och behandlas inom barnakutsjukvården enligt gällande riktlinjer eftersom man vill hitta de barn som har medfödda avvikelser som orsak till sin infektion. Förstahandsmedel för empirisk terapi är idag ceftibuten (licenspreparat). Tänkbara alternativa preparat som amoxicillin-klavulansyra och trimetoprim-sulfa har begränsningar av olika slag, bland annat på grund av resistensproblematik. Det är därför en utmaning att inleda behandling av en övre UVI utan att känna till resistensmönstret.

    Barnklinikerna har idag särskilda licensförfaranden för ceftibuten, men vi har en ny situation när vår verktygslåda utarmas på lättillgängliga verktyg. Barnnefrologiska föreningen liksom Spesak Barn- och ungdomsmedicin vid Stockholms läns landsting har lyft att det är ett stort problem inom barnsjukvården att mixturpreparat för barn inte är av tillräckligt stort intresse för företagen att producera. Vi står allt oftare utan lämpliga barnpreparat. Vi har nu sett fall där man ibland varit tvungen att ge intravenös behandling tills man har odlingssvar och vet vilket per oralt medel som finns att tillgå.

    När det gäller nedre UVI är fortfarande nitrofurantoin, cefadroxil och/eller pivmecillinam (för barn >30 kg) bra alternativ. Trimetoprim är också ett alternativ vid odlingsverifierad känslig stam. Nitrofurantoin kan krossas och slammas upp i syrlig pure eller sylt för att dölja den lite bittra smaken.

    Impetigo

    Lindriga infektioner behandlas med tvål och vatten. Hygien är viktigt. Lokala antibiotika som retapamulin (Altargo) och fusidinsyra kan läggas till om detta inte hjälper. Tyvärr är det risk för resistens med fusidinsyra och retapamulin försvinner från marknaden sommaren 2018.

    Antibiotika behövs vid utbredda förändringar eller om feber tillstöter. Flukloxacillin är förstahandsmedel men kan vara svårt att använda i mixturform då smaken är mycket bitter. Cefadroxil och amoxicillinklavulansyra är tänkbara i andra hand liksom klindamycin vid pc-allergi. Även när det gäller mixturer för flukloxacillin och cefadroxil så har det varit stora leveransproblem under det senaste året vilket åter belyser vikten av en nationell strategi gällande säker läkemedelstillgång för barn.

    Kom ihåg!

    » Pneumoni och bronkit hos barn? Värdera klinisk bild och prover.
    Virus är vanligast.
    » Odla vid misstänkt UVI/hud- och mjukdelsinfektion.
    » Säkra tonsillitdiagnosen innan du behandlar.
    » Om du behandlar luftvägsinfektioner:

    • Börja smalt. Följ det kliniska förloppet och byt till bredare antibiotika endast om det behövs. Behandlingssvikt? Uteslut komplikation och/eller omvärdera diagnos.
    • Små volymer av medicin är lättare att få i barn. Välj gärna en högre koncentration. Dosera adekvat, oftast x 3. Lägre dos och tätare dosering ger mindre biverkningar och en bättre serumkoncentration över dygnet.

    Malin Ryd Rinder
    med dr, överläkare, funktionsområdeschef Akutsjukvård Barn, Karolinska universitetssjukhuset, ledamot Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för infektionssjukdomar


    Länkar:


    Lästips:

    • Infektioner hos barn, 2013, Redaktörer Margareta Eriksson och Rutger Bennet
    • Respiratory viruses associated with community-acquired pneumonia in children: matched case-control study. Rhedin S et al, Thorax. 2015 Sep;70(9):847-53
    • Acute Uncomplicated Febrile Illness in Children Aged 2-59 months in Zanzibar - Aetiologies, Antibiotic Treatment and Outcome. Elfving K, et al PLoS One. 2016 Jan 28;11.
    • Infection with and Carriage of Mycoplasma pneumoniae in Children. Meyer Sauteur PM et al Front Microbiol. 2016 Mar 23;7:329
    • PERCH in Perspective: What Can It Teach Us About Pneumonia Etiology in Children? Keith P. Klugman and Gail L. Rodgers Clin Infect Dis. 2017 Jun 15; 64(Suppl 3): S185–S187. (PERCH=Pneumonia Etiology Research for Child Health)

    Uppdaterad: 2017-11-22

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.

      Senaste nytt på Janusinfo
      • Var snabb med behandling vid gikt

        Tidningen Evidens: Patienter med gikt och en eller flera riskfaktorer bör få förebyggande behandling tidigt i förloppet. Målet är att undvika kronisk gikt och ledskador.

        2018-06-20
      • Stöd vid osteoporosbehandling

        Nu finns ett informationsmaterial om osteonekros och atypisk femurfraktur som kan uppstå vid behandling med bisfosfonater eller denosumab.

        2018-06-19