Bland de bästa läkemedlen vi har för mindre än en krona per dag

Risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse minskar med cirka en tredjedel med statinbehandling. Få andra läkemedel ger så mycket patientnytta till en så låg kostnad som statiner.

Blodfettsänkare i form av statiner är några av våra allra mest använda läkemedel och de är hörnstenar i förebyggandet av hjärtinfarkt och stroke. Det råder konsensus i olika riktlinjer att statinbehandling förebygger hjärt-kärlkomplikationer effektivt hos högriskpatienter och är en säker terapi [1–3].

I Stockholms läns landsting hämtar fler än 150 000 individer årligen ut minst ett recept på en statin – två tredjedelar för simvastatin och en tredjedel för atorvastatin. Eftersom kardiovaskulär risk ökar med stigande ålder och behandlingen vanligen är livslång är statinbehandling vanligast hos de äldre (fler än hälften av patienterna är över 75 år). De statiner som rekommenderas i Kloka Listan har en mycket låg kostnad med mindre än 1 kr/dag för simvastatin eller atorvastatin i ordinär dos. Få andra läkemedel ger så mycket patientnytta till en så låg kostnad. Vid behandling med lipidsänkare till patienter med få eller inga riskfaktorer föreligger inte samma konsensus. Därför ska detta föregås av en riskskattning för att tydliggöra patientens potentiella nytta av behandlingen.

Risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse minskar i stora kliniska prövningar med cirka en tredjedel med statinbehandling jämfört med placebo. I analyser av de stora studierna har risken att drabbas av vaskulära händelser såsom kardiovaskulära dödsfall, hjärtinfarkt, stroke eller revaskularisering minskat med en fjärdedel för varje mmol/L som LDL-kolesterol sänkts [3]. Förutom kolesterolsänkningen har statiner så kallade pleiotropa effekter, till exempel antiinflammatoriska, som kan bidra till riskminskningen [4]. Samma relativa riskminskning ses varje år (efter det första året) och den är likartad vid olika utgångsvärden för LDL-kolesterol [3]. Den absoluta nyttan på lång sikt är avsevärd för patienter med hög risk om de fortsätter sin behandling.

Utred orsak till muskelvärk

Statiner är generellt säkra [3,5–7] men muskelsymtom föranleder inte sällan behandlingsavbrott. I kliniska prövningar ökar inte förekomsten av myopati med statinbehandling jämfört med placebo (odds ratio 1,07; 95 procent CI 0,89–1,29) [5] men 0,5–1 procent av patienterna kan ha statin-relaterade muskelsymtom [3]. Prövningarna har emellertid ofta föregåtts av en run-in period som kan selektera bort statinintoleranta personer. I vanlig sjukvård rapporteras högre siffror för muskelbiverkningar, 5–10 procent [1] eller 10–25 procent [5]. Noceboeffekter [8] och varningar för statinbiverkningar i dagspress och andra medier [3] kan bidra till de större problemen i vanlig sjukvård. Det är därför viktigt att försöka klarlägga om myopatin verkligen beror på statinbehandling.

Myopati definieras oftast som muskelvärk kombinerad med förhöjt kreatininkinas, CK [5,9]. Kvinnor verkar oftare få lindriga muskelbesvär och männen oftare allvarliga [10]. En svårighet i bedömningen är att muskelvärk som beror på fibromyalgi, reumatiska eller autoimmuna sjukdomar är vanligare hos kvinnor och kan vara svåra att skilja från statinbiverkningar. Biverkningar av statiner är ofta övergående och lindriga och uppväger sällan fördelarna med behandlingen. Av vikt är att en avbruten statinbehandling är förenad med en ökad kardiovaskulär risk [11–13] varför fortsatt behandling eller återinsätttningsförsök efter en tids uppehåll kan vara av stort värde för patienten.

Det har nyligen förts diskussioner om att införa ett strukturerat sätt att bedöma muskelsymtomens orsaker [5]. Kausaliteten mellan muskelsymtom och statinbehandling kan skattas med det kliniska skattningssystemet Statin-Associerade MuskelSymtom, SAMS. Detta kan underlätta återinsättning efter avbruten behandling [11].

Skriv ut SAMS-tabellen


Dosberoende biverkningar

Enligt beräkningar skulle en effektiv behandling med 40 mg atorvastatin till 10 000 patienter under fem år ge omkring fem fall av myopati med uttalad CK-stegring, 5–10 fall av nyinsjuknande i diabetes och troligen 5–10 fall av hemorrhagisk stroke [3]. För en av de fem patienterna med myopati kommer den att övergå i rhabdomyolys om behandlingen fortsätter. En ny diabetesdiagnos innebär ofta att patienten bara passerat en arbiträr gräns för diagnosen (utan dramatisk förändring av risken) och statinerna är effektiva även vid diabetes. Den icke säkerställda ökningen av antal hemorrhagiska stroke uppvägs mer än väl av färre ischemiska stroke och andra hjärt-kärlhändelser. Dessa data visar en mycket liten biverkningsrisk och att nyttan är klart större än risken.

Muskelbiverkningarna är dosberoende och risken ökar vid interaktioner med andra läkemedel. Detta gäller speciellt äldre patienter med polyfarmaci. Vid lindriga muskelbesvär är det bra att pröva dosreduktion alternativt tillfällig utsättning och sedan återinsättning i lägre dos [5,9,11]. Vid mer uttalade besvär är det ofta bättre att byta till ett preparat som metaboliseras annorlunda, till rosuvastatin/pravastatin i stället för simvastatin/atorvastatin. Om högsta tolerabla dos är otillräcklig för att nå önskade lipidnivåer kan tillägg av ezetimibe vara lämpligt.

Underbehandling i Stockholm

För män med hög riskprofil har statinbehandling entydigt gynnsamma effekter på både nyinsjuknande och död. Detta gäller även för kvinnor även om färre kvinnor inkluderats i studier. Tyvärr har myten att kvinnor får mycket muskelbiverkningar sannolikt bidragit till att det fortfarande är en underbehandling av särskilt äldre kvinnor med genomgången hjärtinfarkt [14]. I Stockholms läns landsting saknar idag en tredjedel av patienterna med hjärtinfarktdiagnos statinbehandling. Vi har således en underbehandling av högriskpatienter. När det gäller primärprevention finns få studier på kvinnor. Överbehandling förekommer framförallt bland kvinnor med oro för sin hälsa utan klar indikation för behandling.

Sammanfattningsvis är statinbehandling en viktig del av den kardiovaskulära preventionen för patienter med hög hjärt-kärlrisk. Det är viktigare att patienterna får statinbehandling än att ett visst LDL-kolesterolvärde uppnås. Samtidigt ska vi undvika överbehandling av lågriskpatienter och äldre sköra patienter med kort förväntad återstående livslängd. De stora vinsterna för patienterna sker på lång sikt varför det är viktigt att stödja långsiktigt god följsamhet med behandlingen och att hantera eventuella muskelsymtom på ett bra sätt.

Paul Hjemdahl, senior professor, överläkare, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset
Thomas Kahan,
professor, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus AB
Tomas Forslund,
med dr, distriktsläkare, medicinsk rådgivare vid Hälso och sjukvårdsförvaltningen
Karin Schenck-Gustafsson, senior professor, överläkare, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, och Centrum för Genusmedicin, Karolinska Institutet

samtliga Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hjärtkärlsjukdomar


  1. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL et al; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81. PubMed

  2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

  3. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-2561. PubMed

  4. Oesterle A, Laufs U, Liao JK. Pleiotropic effects of statin on the cardiovascular system. Circ Res. 2017 Jan 6;120(1):229-243. PubMed

  5. Saxon DR, Eckel RH. Statin intolerance: a literature review and management strategies. Prog Cardiovasc Dis. 2016 Sep - Oct;59(2):153-164. PubMed

  6. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins; a study-level network meta-analysis of 246 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul;6(4):390-9. PubMed

  7. Desai CS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardiovascular effects associated with statins. BMJ. 2014 Jul 17;349:g3743. PubMed

  8. Pedro-Boutet J, Rubiés-Prat J. Statin-associated muscle symptoms: beware of the nocebo effect. Lancet. 2017 Jun 24;389(10088):2445-2446. PubMed

  9. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aeitology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-22. PubMed

  10. Rosenson RS, Baker S, Banach M, Borow KM, Braun LT, Bruckert E, et al. Optimizing cholesterol treatment in patients with muscle complaints. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 5;70(10):1290-1301. PubMed

  11. Lind LK, von Euler M, Korkmaz S, Gustafsson KS. Sex differences in drugs: The development of a comprehensive knowledge base to improve gender-awareness prescribing. Biol Sex Differ. 2017 Oct 24;8(1):32. PubMed

  12. Zhang H, Plutzky J, Shubina M, Turchin A. Continued statin prescriptions after adverse reactions and patient outcomes; a cohort study. Ann Intern Med. 2017 Aug 15;167(4):221-227. PubMed

  13. Flint AC, Conell C, Ren X, Kamel H, Chan SL, Rao VA, Johnston SC. Statin adherence is associated with reduced recurrent stroke risk in patients with or without atrial fibrillation. Stroke. 2017 Jul;48(7):1788-1794. PubMed

  14. SWEDEHEART. Årsrapport 2016.

Uppdaterad: 2017-11-14

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Gå till Viss

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.

Senaste nytt på Janusinfo
  • Retapamulin (Altargo) slut på svenska marknaden

    Sedan tidigare har tillverkningen av retapamulinsalva (Altargo) som används vid svinkoppor upphört och under sommaren 2018 har lagret tagit slut på den svenska marknaden.

    2018-09-21
  • Anpassa mängden förskrivet läkemedel per uttag

    TLV skärpte nyligen tolkningen av den så kallade 90-dagarsregeln. För patienten medför det att mängden läkemedel som kan expedieras inom förmånen vid ett tillfälle styrs på ett annat sätt.

    2018-09-18