Doseringsintervall påverkar fentanylkoncentration

Nyhet 2017-10-04

Fråga till läkemedelsinfomationscentralen, Karolic:

Hur förändras serumkoncentrationen av fentanylplåster om man övergår till applicering av plåster enligt ett veckoschema istället för var 72:a timme? 

Fentanylplåster av typen Durogesic rekommenderas bytas var 72:a timme. Enligt Fass skulle serumkoncentrationen öka med 14 procent (0–26 procent) om man går över till att byta var 24:e timme. Hur skulle serumkoncentrationen förändras om man övergick till applicering enligt ett veckoschema, säg måndag-torsdag-lördag, istället för vart tredje dygn? Detta skulle alltså innebära ett första byte efter 72 timmar, sedan efter 48 timmar och efter det återigen 48 timmar, innan schemat börjar om på nytt. Frågan gäller ingen specifik patient utan är en generell logistisk fråga eftersom det i ASIH är svårt att planera besök var tredje dag. 

Dosering av fentanylplåster måste titreras fram av erfaren läkare med hänsyn till respons hos den individuella patienten. Detta är särskilt viktigt vid dosering som skiljer sig från den rekommenderade. Dosering med ojämna intervall gör det svårt att förutsäga fentanyls farmakokinetik och vi kan därför inte rekommendera detta, särskilt inte hos patienter med faktorer som gör dem särskilt känsliga för fentanyl, såsom hög ålder, leverpåverkan eller samtidig medicinering med läkemedel som påverkar CYP3A4.

Om man i det här fallet i alla fall vill försöka använda olika långa doseringsintervall måste man först titrera fram lämplig behandlingsdos vid 48-timmarsintervall. När man har nått jämvikt med detta intervall kan man glesa ut till 72-timmarsintervall för att se om det leder till smärtgenombrott. För att undvika överdosering är det dock viktigt att säkerställa att patienten tål det kortaste doseringsintervallet.

Efter applikation av fentanylplåster ses minsta effektiva koncentration efter cirka 12–24 timmar [1,2], med kortare tid ju högre styrkan på plåstret är [2]. Serumkoncentrationen stiger gradvis under denna period och planar sedan ut för att hålla sig relativt konstant under resten av 72-timmarsperioden [1]. Några studier visar dock att koncentrationen sjunker gradvis efter 48 timmar [2].

Maximal koncentration uppnås efter cirka 12–48 timmar [3], och varierar beroende på plåsterstyrka från 0,38 +/- 0,13 ng/ml för styrkan 12 µg/h, till 3,36 +/- 1,28 för 100 µg/h [3]. Halveringstiden är 20–27 timmar för transdermalt fentanyl [3]. Jämvikt nås efter den andra 72-timmarsapplikationen [1, 2].

Normalt doseringsintervall är 72 timmar, men upp till 25 procent av alla patienter kan behöva ett tätare doseringsintervall på 48 timmar på grund av otillräcklig effekt på smärtan vid det längre intervallet [4]. Fentanyl fortsätter att absorberas i den systemiska cirkulationen från en depå i huden även efter att plåstret är borttaget [2]. Således kan man förvänta sig en högre exponering för fentanyl om plåsterbyte sker efter 48 timmar i stället för efter 72 timmar, men vi har inte funnit någon studie som visar hur stor denna skillnad är.

Däremot uppger tillverkaren att fentanylkoncentrationen i serum ökar med i medeltal 14 procent (0–26 procent) vid byte av plåster efter 24 timmar [1]. Observera att dödsfall på grund av överdosering av fentanylplåster har setts vid dosering oftare än var 72:e timme, delning av plåster och uppvärmning av plåstret [2]. Dessa dödsfall hade förutom feldoseringen inga andra särskilda riskfaktorer som skulle göra personerna mer känsliga för fentanyl, utan i flera av fallen handlade det om unga, väsentligen friska personer, som ordinerades fentanylplåster som smärtbehandling vid tandläkarbesök eller neuropatisk smärta [2].

Fentanyl metaboliseras till inaktiva metaboliter i levern, främst genom enzymet cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) [1]. Samtidig behandling med läkemedel som hämmar eller inducerar CYP3A4 kan därför påverka fentanylkoncentrationen. Äldre personer har visats ha längre halveringstid av fentanyl och kan därför vara mer känsliga för läkemedlet [1,2]. Eftersom fentanyl till största delen metaboliseras i levern kan man också se större exponering för läkemedlet hos personer med nedsatt leverfunktion [1].

Vi har inte funnit någon studie som har undersökt effekter av olika långa doseringsintervall med fentanylplåster.

Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic, inom Stockholms läns landsting

Eriksen J och Söderberg K

Frågan ställdes den 29 mars 2016. Druglinenummer 24717.


Källa
  1. Fass. Produktresumé Durogesic (fentanyl). fass.se

  2. Grond S, Radbruch L, Lehmann KA. Clinical pharmacokinetics of transdermal opioids: focus on transdermal fentanyl. Clin Pharmacokinet. 2000 Jan;38(1):59-89. PubMed

  3. Drugdex(R) System. Fentanyl. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado.

  4. Martindale – The Complete Drug Reference. Fentanyl. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado.

Uppdaterad: 2017-10-04

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.

Senaste nytt på Janusinfo
  • Patientbroschyr om glaukom

    Beställ patientbroschyren om glaukom och dela ut den. Broschyren är framtagen av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för ögonsjukdomar.

    2017-10-20
  • Många cancerläkemedel godkända på surrogatmått

    För de cancerläkemedel som godkändes av EMA 2009–2013 hade förlängd överlevnad eller förbättrad livskvalitet bara visats vid hälften av indikationerna efter tre till åtta års uppföljning.

    2017-10-19