Ofta oklar orsak till uretrit

Många beskriver symtom som vid urinvägsinfektion men bakterier saknas vid odling. Låga bakteriehalter eller dolda bakterier kan kanske trots allt vara orsaken till uretrit.

På ett seminarium om uretrit och prostatit, anordnat av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för urologi, diskuterades svårigheter kring diagnos och behandling av uretrit hos kvinnor och män. Uretrit är en inflammation i urinröret och kan till exempel orsakas av gonorré eller andra bakterier, virus eller protozoer men oftast är den idiopatisk, det vill säga av okänt ursprung. Ett stort antal individer söker varje år hjälp för sina besvär men ofta hittas ingen orsak. Odlingarna är negativa och det görs inga andra fynd, vilket gör det svårt att veta hur patienterna ska behandlas. Många har besvär från ett halvår och upp till några år men få har besvär hela livet.

Forskning på senare år talar för att det finns ett samband mellan bakterier och smärta i urinröret. Om patienten känner igen symtomen som vid urinvägsinfektion kanske det trots allt finns låga halter av bakterier i urinröret, även om det inte syns vid en odling.

Differentialdiagnoser ska uteslutas, som till exempel recidiverande cystit, överaktiv blåsa och vestibulit hos kvinnor.

Odling och urinsticka osäkra metoder

– Om det saknas bakterier enligt urinodlingen utesluts oftast en antibiotikabehandling trots att patienterna likställer symtomen med urinvägsinfektion. Gränsvärdet för att ett odlingsprov ska anses som positivt härstammar från en studie på 1950-talet. Kritik som har riktats mot odlingsprovet vid uretrit är dels att det inte tar hänsyn till blandfloran, det vill säga att symtomen kanske kan orsakas av fler patogener, och dels att uppdelningen friskt/sjukt inte passar in i biologiska resonemang, sa Caroline Elmér, med dr, specialistläkare gynekologi och urologi, på Stockholms UroGynmottagning.

Även bedömning utifrån en urinsticka kan vara osäker eftersom inte alla bakterier omvandlar nitrat till nitrit och att det kan bli ett falskt negativt svar om inkubationstiden är för kort eller om bakteriehalten är för låg.

– Alla med uretrit kan dock inte behandlas med antibiotika, dels eftersom det inte alltid hjälper och dels för att vi samtidigt måste tänka på risken för resistensutveckling, sa Caroline Elmér.

Uretrit hos kvinnor ger ofta besvär som ökad miktionsfrekvens, svårigheter att tömma blåsan och en obehagskänsla över blygdbenet.

Män med kronisk prostatit har ofta symtom av många olika slag, som till exempel sveda vid urinering, smärtor över blåsan, i penis och efter samlag. Akut prostatit är ovanligt. Det kommer ofta plötsligt och patienten blir mycket sjuk med hög feber, ofta med miktionssvårigheter och värk. Vanliga orsaker är E. coli och gonorré.

Utred och behandla med hjälp av lokala rutiner

Det finns ingen allmän konsensus för hur uretrit ska utredas och behandlas. På UroGynmottagningen har det tagits fram lokala rutiner för behandling av patienter med uretrit.

– Vi börjar med att utbilda patienten i anatomi och intimhygien så att de till exempel blir medvetna om hur de kan skydda sig mot bakterier vid samlag. Därefter har vi tre behandlingsalternativ att välja på och vad som väljs och i vilken ordning det sker görs i samråd med patienten. Lägg tidigt upp en strategi för att det kan finnas bakterier. Det kan ibland vara bättre att ge en kur antibiotika från början för att kanske undvika fler kurer i fortsättningen, sa Caroline Elmér.

1. Oral medicinering
o Antibiotika – övervägs som vid recidiverande cystit, till exempel nitrofurantoin med liten risk för resistensutveckling
o COX-hämmare – vid smärta
o Alfablockerare – kan ha en avslappnande effekt
o Antihistaminer – hydroxizin vid interstitiell cystit
o Läkemedel som används mot neurogen smärta – till exempel amitriptylin

2. Lokal uretra-behandling
o Östrogener – framför allt till postmenopausala kvinnor
o Uretradilatation – ingen evidens
o Lokalanestetika – lidokain, bedövande

3. Uroterapi
– smärthantering
o Biofeedback – lära sig slappna av i bäckenbottenmuskulaturen
o Avslappning
o Elstimulering
o Akupunktur

Det finns ingen evidens för användning av silverklorid hos patienter med besvär från uretra eller urinblåsa.

Patienten bör någon gång ha cystoskoperats och prover bör även någon gång ha tagits på Ureaplasma och Mycoplasma. Om Ureaplasma urealyticum och Mycoplasma upptäcks ska det behandlas vid symtom, men däremot inte Ureaplasma parvum som anses vara normalt förekommande.

Bryter ofta ut av kyla och stress

– En kronisk prostatit kan ofta sättas igång av kyla, stress eller annan infektion och precis som vid uretrit hos kvinnor ses sällan bakterier i urinen och patienten har ingen feber, sa Bengt-Erik Carbin, med dr, specialistläkare urologi på Sophiahemmet.

En teori kan vara att det finns bakterier i prostatagången som normalt inte märks men om kroppen utsätts för något som ger sämre genomblödning av prostata skulle det kunna påverka vävnaden och ge symtom som kommer mycket snabbt.

Kronisk prostatit utreds genom noggrann anamnes, urinprov, PSA-prov, CRP, prostatapalpation och ibland transrektalt ultraljud (TRUL).

– Efter att malignitet har uteslutits är det viktigt med lugnande besked att kronisk uretrit inte är farligt. Det finns ingen specifik behandling men olika standardbehandlingar kan prövas. Ett sätt att klassificera symtomen kan vara enligt UPOINT, en amerikansk metod, som står för urinary symptoms, psychosocial, organ specific (prostate or bladder), infection, neurologic/systemic, tenderness of muscles), sa Bengt-Erik Carbin.

Till exempel kan alfablockerare som alfuzosin provas vid symtom från urinvägarna, särskilt vid inslag av LUTS (Lower urinary tract symptoms) med tömningssvårigheter, och COX-hämmare (som naproxen) mot smärtorna. Antibiotika har sällan effekt på kronisk prostatit. En uroterapeut eller fysioterapeut kan lära patienten att slappna av i bäckenbottenmuskulaturen.

– Ett gott omhändertagande och lugnande besked kan vara den viktigaste behandlingen, sa Bengt-Erik Carbin.

Susanne Elfving