Blodtrycks- och lipidsänkande behandling i fokus vid interaktivt möte

Referat från reflektoriet ”Kardiovaskulär prevention med fokus på blodtrycks- och lipidsänkande behandling” den 18 november.
Den 18 november anordnade Läksak tillsammans med Stockholms läkemedelskommittéer en kväll för diskussion med representanter från Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar.

Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi samt ordförande i Läksaks expertgrupp hjärt- och kärlsjukdomar, inledde kvällen med några övergripande ord om kardiovaskulär prevention. Han påpekade att hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken idag, samtidigt som övervikt blir ett allt större problem.

– I USA har 30 procent av befolkning en BMI på över 30. Motsvarande siffra i Sverige är sex till tio procent. Man bör inte medikalisera en stor del av befolkning på grund av detta. Livsstilsåtgärder är därför ett viktigt sätt att motverka viktökning och att minska risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar, menade han.

– Livsstilsåtgärder – kost, motion och rökstopp – bör sättas in innan man börjar medicinera mot hjärt-kärlsjukdom och ska fortsättas även om medicinering behövs. På så vis går man ned på roten till det onda istället för att enbart behandla symtomen.

När det gällde medicinering påpekade Paul Hjemdahl att det finns billiga, väldokumenterade läkemedel mot hjärt-kärlsjukdomar som borde användas mer än vad de gör i dagsläget. Han konstaterade även att det uppmärksammade bantningsläkemedlet Acomplia, som har blivit belagt med försäljningsförbud i Europa, ”gått upp som en sol och ned som en pannkaka”.

– Något som kanske inte är så förvånande om man kritiskt värderar dokumentationen.

Efter Paul Hjemdahl höll Thomas Kahan, professor och överläkare på hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, ett föredrag på temat ”Aktuellt om blodtryckssänkande behandling”.

– Antihypertensiv behandling är enkel, väl dokumenterad och kostnadseffektiv. I högre åldrar är det rent av kostnadsbesparande, så att vi faktiskt minskar kostnaderna för samhället varje gång läkemedel mot högt blodtryck sätts in, sade han.

Han konstaterade att behandling av hypertoni hos personer över 80-års ålder tidigare varit ofullständigt dokumenterad, men att studien HYVET, som publicerades tidigare under 2008, övertygande visar att antihypertensiv behandling ger goda behandlingseffekter också hos personer upp till åtminstone 85 års ålder. Vinsterna kommer redan inom något år och allvarliga biverkningar är mer sällsynta hos dem som behandlas än i kontrollgruppen som fick placebo.

– ACCOMPLISH är en annan aktuell studie som visar att kombinationen ACE-hämmare/kalciumblockerare ger en något kraftigare trycksänkning och betydligt större riskreduktion än ACE-hämmare i kombination med diuretika på patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. Kalciumblockerare får därför ses som ett lämpligt tillägg, kanske vassare än diuretika, till ACE-hämmare många fall.

Han berättade även att studien ONTARGET, som publicerades i år, visar att ACE-hämmare och angiotensinreceptroblockerare (ARB) har lika goda behandlingseffekter på patienter med hög kardiovaskulär risk. När det gäller att kombinera ACE-hämmare med ARB visar studien att kombinationen sänker blodtrycket något mer än ACE-hämmare ensamt, men samtidigt ger mer biverkningar.

– Kombinationen gav dock ingen ytterligare riskreduktion och har knappast plats vid hypertonibehandling, konstaterade Thomas Kahan. Slutligen diskuterade han värdet av 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning. Enligt flera studier ger detta mer information än konventionell blodtrycksmätning på mottagning.

– 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning är i många fall indicerad vid utredning och behandling av hypertoni för korrekt diagnos, god riskbedömning och adekvat uppföljning.

Rickard Malmström, docent och specialistläkare i klinisk farmakologi, fortsatte kvällen med ett föredrag som fokuserade på statinbehandling. Han inledde med att upprepa Kloka Listans rekommendation om en måldos på (20)-40 milligram simvastatin till patienter med etablerad kärlsjukdom eller diabetes och normala till måttligt förhöjda kolesterolnivåer.

– Annan behandling kan dock behövas vid till exempel avancerade lipidrubbningar, biverkningar och interaktioner. Om man kan förvänta sig nedsatt tolerabilitet hos patienten bör man börja med lägre startdos.

Intag av grapefruktsjuice tillsammans med CYP3A4-metaboliserade statiner, till exempel simvastatin och atorvastatin, kan höja plasmahalterna och därmed risken för biverkningar med dessa läkemedel, enligt Rickard Malmström.

– Om patienten erfar muskelbiverkningar är det ett bra tips att efterhöra huruvida denne konsumerar grapefrukt eller grapefruktjuice med viss regelbundenhet. Kan patienten inte tänka sig att vara utan grapefruktprodukter bör man i så fall byta statin till en icke CYP3A4-metaboliserad substans. Man bör också komma ihåg att muskelbiverkningar är dosberoende.

Han konstaterade även att den relativt aktuella IDEAL-studien visar på i huvudsak likartade, endast marginellt bättre, skyddseffekter med hög dos atorvastatin (Lipitor) jämfört med måttlig dos simvastatin. Atorvastatin medförde fler biverkningar av sådan grad att patienten avbröt behandlingen.

– Det är dock en stor skillnad i pris mellan läkemedlen. En dosering på 40 milligram simvastatin kostar 260 kronor per patient och år, medan motsvarande kostnad för 80 milligram Lipitor är 6 100 kronor. Även rosuvastatin (Crestor) har i och med Jupiter-studien nu dokumentation av kardiovaskulära skyddseffekter, sade Rickard Malmström.

– Det innebär att det finns många dokumenterade val när simvastatin inte fungerar på grund av till exempel biverkningar. Han avslutade med att säga att om man tillfälligt sätter ut statinbehandling på grund av biverkningar bör man ändå försöka sätta in en statin igen, men att gå försiktigt fram med en initialt låg dos och med noggrann uppföljning.

Emellan och efter föredragen hölls interaktiva falldiskussioner med mentometer kring diagnostik och behandling av högt blodtryck och höga blodfetter.

Som en avslutning på kvällen hölls en diskussion som inleddes av Paul Hjemdahl med frågan varför ARB förskrivs i så relativt stor utsträckning trots att det endast rekommenderas vid intolerans mot ACE-hämmare.

Flera av de närvarande svarade att hostan man kan få med ACE-hämmare är en viktig anledning till att förskriva ARB. Hjemdahl hänvisade då till en meta-analys som visar att andelen patienter som avslutar medicineringen på grund av biverkningar med ACE-hämmare endast är cirka fyra procentenheter större än andelen som slutar på grund av biverkningar med ARB.

– Kanske fler borde få ACE-hämmare i stället för ARB? Särskilt nu, när läkemedelsförmånen sedan 1 september endast omfattar ARB-behandling hos patienter som ej tolererar ACE-hämmare eller de få patienter som behöver kombinationsbehandling med båda, sade han.

Jakob Lagerkranser
Frilansjournalist

Uppdaterad: 2008-12-30

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.