Bra behandlingsalternativ vid Restless legs men diagnosen missas

Dopaminagonister är fortfarande förstahandsval på indikationen primär Restless legs syndrom, RLS. Nya studier visar också att intravenös injektion av järn har god effekt på många med RLS, men järninjektion har fortfarande svårt att slå igenom i primärvården som ett behandlingsalternativ.
Läksaks expertgrupp i neurologi och Stockholms läkemedelskommittéer arrangerade den 25 april ett seminarium om Restless legs syndrom, RLS. Uppskattningsvis 10–15 procent av befolkningen har någon form av RLS; primär som har ett ärftligt samband eller sekundär då andra tillstånd så som järnbrist, vitaminbrist, diabetes mellitus eller kronisk njursjukdom ligger bakom RLS.

Ibland orsakas eller förvärras RLS av läkemedel, framför allt antidepressiva preparat och dopaminantagonister. Många får ingen behandling trots att det idag finns bra behandlingsalternativ. Den främsta orsaken är att patienterna själva inte förstår att de bär på sjukdomen förrän problemen blir så svåra att sömnen påverkas mycket negativt. Det tar i genomsnitt 18 år från första symtom till dess att diagnosen blir ställd. Men okunskapen om symtombilden är stor även inom läkarkåren.

Som exempel på det senare berättade överläkare Lena Leissner, neurologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro, att hon gått igenom 200 journaler för patienter med svår huvudvärk som träffat en läkare på hennes klinik.

– Vid endast tre av fallen hade läkaren frågat om sömnstörningar och då utifrån om patienten gnisslar tänder, trots att svår huvudvärk ofta är en effekt av mycket dålig sömn exempelvis till följd av RLS, sade Lena Leissner.

Men RLS, med de typiska symtomen krypningar, känslor av ”sugningar” och ”spänningar” i främst underbenen, ofta också i låren och ibland även i armarna, som patienten uppger att hon känner på djupet, i ”muskler” eller i ”benpipan” och som uppträder i tillstånd av vila, bör vara ganska lätt att känna igen. Det hävdade överläkare Karl Ekbom, neurologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.

– RLS liknar inget annat. Det som mest påminner om RLS är akatisi, men då handlar det om en oroskänsla i hela kroppen och akatisi har inte den dygnsrytm som finns vid RLS, sade Karl Ekbom.

Ryckningar flera hundra gånger per natt
Sömnstörningar är mycket vanliga bland RLS-patienter. Det handlar om svårigheter att somna in, ytlig sömn, många nattliga uppvaknanden, kort total sömntid, etcetera. Drygt 80 procent av RLS-patienterna har rytmiska motoriska störningar och muskelkontraktioner då de sover (periodic limb movements, PLM), som kan uppträda flera hundra gånger per natt och påverkar sömnkvaliteten avsevärt. Sömnbristen medför ett försämrat immunförsvar, en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och ökar risken för att utveckla metabola syndromet.

– Det finns ett mycket brett spektrum av RLS, från lätt till så svår RLS att patienten känner sig så plågad att hon väljer att ta sitt liv. En patient med svårt RLS kommer nästan aldrig ner i djupsömn, och hon skulle kunna sova dygnet runt utan att bli utvilad, sade Lena Leissner.

10-15 procent av befolkningen har RLS i någon omfattning, men endast omkring 3 procent är så svårt drabbade att de behöver farmakologisk behandling. Då ligger patienten på över 10 poäng (måttligt svår RLS) på skattningsskalan RLS-severity scale, som sträcker sig från 1 till 40 poäng.

Förstahandsvalet bland läkemedel, de dopaminerga preparaten, har positiva effekter på såväl motoriska störningar (PLM) som sensoriska störningar. Det finns fyra dopaminagonister registrerade i Sverige sedan många år tillbaka för behandling av Parkinsons sjukdom. Under 2006 fick två av dem, pramipexol (Sifrol) och ropinirol (Adartrel) godkännande även för indikationen RLS. De två övriga är kabergolin (Cabaser) och bromokriptin (Pravidel).

– Sifrol, som har en halveringstid på 8-10 timmar jämfört med Adartrel vars halveringstid är 6-8 timmar, har ett bredare terapeutiskt fönster och är därför lättare att använda. Fulldos kan ofta ges omedelbart, vilket betyder att det även kan användas vid sporadisk medicinering. Adartrel däremot kräver långsam upptitrering för att undvika främst gastrointestinala biverkningar. Cabaser kan med sin långa halveringstid, cirka 70 timmar, vara lämpligt för svårt sjuka individer med dygnet runt symtom. Men man bör iaktta en viss försiktighet då studier har visat på ökad risk för hjärtklaffpåverkan vid användande av Cabaser. Med de har dock varit dosrelaterade och uppträtt vid ”Parkinsondoser”, det vill säga betydligt högre än de som är aktuella vid RLS. Pravidel vet jag ingen som använder och kan därför inte uttala mig om, sade Lena Leissner.

Alternativ, eller som kompletterande behandling till dopaminerga läkemedel, är främst milda opioider. Andrahandsval vid RLS är vissa bensodiazepiner, vilka dock är mycket beroendeframkallande, eller vissa antiepileptika, de som idag används mot neuropatisk smärta.
Levodopa visade sig redan i början av 1980-talet ha god effekt vid RLS, men det har vissa viktiga begränsningar. En är symtomförstärkning (augmentation), en risk som ökar i takt med ökad dos.

– Omkring 70–80 procent av patienter som får levodopa utvecklar augmentation, vilket inte bara leder till fler symtom utan också till symtom på fler delar av kroppen. I sådana fall måste läkemedlet sättas ut, sade Lena Leissner.

För patienter med intermittenta symtom som önskar sporadisk medicinering har levodopa fortfarande en plats bland behandlingsalternativen.

Järninjektion gav bra effekt
En nygammal metod som i nya studier gett mycket positiva resultat är intravenös injektion av järn. Redan 1953 gav professorn Nils-Brage Nordlander i Uppsala järn intravenöst till RLS-patienter och uppnådde goda resultat. I en nyligen avslutad randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie ledd av Lena Leissner ingick 60 kvinnor och män i åldern 18–70 år med måttlig till svår RLS, varav hälften fick järnsackaros och hälften placebo. De som fick järnsackaros behandlades med 200 milligram vid fem tillfällen inom loppet av tre veckor.

Kraven för att ingå i studien var att patienterna hade ett S-ferritinvärde under 45 mikrogram per liter och normala nivåer av B12 och folsyra. De skulle dessutom uppvisa över 10 poäng på skattningsskalan och uppfylla de fyra diagnostiska kriterierna för RLS. Drygt 80 procent i den behandlade gruppen fick minskade problem.

– Bland dem som fick en aktiv behandling minskade besvären med 10–15 poäng på RLS-severity scale. Brist på järn är mycket vanligt vid sekundär RLS, men även vid primär RLS finns det brist på järn i cellerna i hjärnan. Eftersom järn är en kofaktor då hjärnan ombildar tyrosin till dopamin, och otillräcklig dopaminfunktion tros vara en orsak till symtomen vid RLS, skulle det kunna förklara varför injektion med järn fungerar så bra på RLS-patienter, sade Lena Leissner.

Det handlar om järnbrist inne i cellerna, med eller utan anemi, och därför fungerar det inte att ge järn i tablettform. Idag finns mycket data som visar att det är ofarligt med järninjektion om järnet är kopplat till sackarosmolekyler, uppger Lena Leissner. Behandlingen har annars förknippats med ökade risker för bland annat anafylaktisk chock. Och med de låga nivåer som används på RLS-patienter finns det inga ökade risker för Alzheimers sjukdom eller Parkinsons sjukdom.

– Inom den öppna vården vill man ändå inte ge injektion med järn, då det fortfarande förknippas med risker för bland annat anafylaktisk chock. Men kopplat till sackaros är det inga problem. Om det är järnbrist som orsakar otillräcklig dopaminfunktion vet vi ännu inte säkert och fortfarande säger vi att dopaminerga läkemedel är förstahandsvalet vid RLS, sade Lena Leissner.

I omkring hälften av alla RLS-fall finns ingen tydlig bakomliggande orsak, inte heller brist på järn. Det handlar då främst om den ärftliga formen av RLS. Huruvida järninjektion även kan hjälpa dessa patienter återstår att se. Sådana studier planeras under ledning av Lena Leissner.

Peter Örn
Frilansjournalist

Uppdaterad: 2007-04-27

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.