Inga planerade prissänkningar på effektiva men dyra läkemedel

De läkemedelsbolag som marknadsför TNF-hämmare vid behandling av inflammatoriska led- och tarmsjukdomar samt psoriasis planerar inte att sänka priserna, trots en stadigt ökad användning och en kostnadsökning för landstinget på 50 miljoner kronor per år. Dessutom kan nya typer av TNF-hämmare snart finnas på marknaden. Det framkom vid en hearing med industrin, arrangerad av Läksak.
I dag finns det tre godkända TNF-hämmare med likartat verkningssätt och för i stort sett likartade indikationer: infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), samt adalimumab (Humira). Samtliga binder till och blockerar ett protein i kroppen, TNF-alfa, vilket leder till en minskad inflammatorisk process vid inflammatoriska led- och tarmsjukdom samt psoriasis. Grav reumatoid artrit (RA) är ett exempel på indikationer där dessa TNF-hämmare blir allt vanligare.

Inom den medicinska professionen råder stor samstämmighet om att dessa läkemedel har inneburit betydligt förbättrade behandlingsmöjligheter för en stor grupp patienter som drabbas av kroniska och i många fall invalidiserande sjukdomar. Myntets baksida är kostnaden; bara i Stockholms läns landsting svarar dessa tre läkemedel för en kostnadsökning på 50 miljoner kronor per år och notan för 2008 beräknas till 350 miljoner kronor. En standarddos med exempelvis adalimumab eller etanercept kostar 144 000 kronor per år och patient. Etanercept toppar listan över de läkemedel som uppvisar störst procentuella kostnadsökning första halvåret 2008, med 18 procents ökning jämfört med 2007 enligt ny statistik från Läkemedelsepidemiologiskt Centrum, LEpC.

Vid en hearing den 21 augusti, arrangerad av Läksaks expertgrupper för analgetika och reumatologiska sjukdomar, för gastroenterologiska sjukdomar och för hudsjukdomar, hade de tre läkemedelsföretag som säljer TNF-hämmare i Sverige bjudits in. Företrädare för Schering-Plough (infliximab), Wyeth (etanercept) och Abbott (adalimumab) skulle bland annat ge besked om hur de kan bidra till en effektiv kostnadskontroll och kvalitetskontroll vid användningen av dessa läkemedel inom sjukvården. Dessutom uppmanades de förklara vilka fördelar de själva anser att just deras substans har jämfört med de två konkurrerande TNF-hämmarna.

– Den här hearingen är en satsning vi gör för att ta tag i de stora framtidsfrågorna på området, frågor som i stort sett alla länder står inför. Vi inom Stockholms läns landsting har fått ett visst försprång genom att vi har arbetat mycket med frågan. Det här är den tredje hearingen vi har med industrin, förklarade professor Lars L Gustafsson, ordförande i Läksak, då han inledde hearingen.

Kräver livslång behandling
Den största användningen av TNF-hämmare är vid behandling av reumatoid artrit. Ronald van Vollenhoven, docent och specialist i reumatologi vid Karolinska Universitetssjukhuset, förklarade inledningsvis att även de äldre etablerade substanserna, bland annat metotrexat, har mycket god effekt på omkring 20-30 procent av patienterna, partiell effekt på 30-40 procent, men otillräcklig effekt på 30-40 procent av patienterna och det är dessa som måste få tillgång till annan behandling.

– Genom vårt eget STURE-register här i Stockholm kan vi följa sjukdomsutvecklingen, och vid behandlingsstart med TNF-hämmare har de flesta patienter höga värden på markörer som visar hur aktiv sjukdomen är. Men efter 12 månader har sjukdomsaktiviteten minskat betydligt för de flesta, och vissa har helt enkelt blivit av med sjukdomen. Men behandlingen måste ändå fortsätta annars återkommer sjukdomen, sade Ronald van Vollenhoven.

Även bland psoriasispatienterna svarar en stor andel av patienterna bra på etablerade behandlingsval, som exempelvis UVB-ljusbehandling, substansen metotrexat och PUVA-ljusbehandling. Men patienter med svår psoriasis och som inte svarar på konventionell behandling behöver TNF-hämmare, berättade Toomas Talme, överläkare på hudkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset.

– Vi har de senaste åren börjat se psoriasispatienter som en sjukdom som inte bara drabbar huden utan hela patienten, med en ökad risk för att drabbas av diabetes, hjärt-kärlsjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom etcetera, och TNF-hämmarna behövs otvetydigt för de patienter som inte svarar på etablerad behandling. Då det handlar om de svåraste psoriasisfallen är det nog nödvändigt med kontinuerlig behandling, och att den inte bara ges som episodisk behandling vid försämring, sade Toomas Talme.

– Men det vore bra om denna behandling bara sköttes av specialister med stor vana och bara gavs till speciellt utvalda fall, och att behandlingen centraliseras till större sjukhus och universitetsklinikerna.

För patienter med inflammatorisk tarmsjukdom är det etablerade behandlingar, främst med 5-ASA-läkemedel, som används i första hand. Ger dessa inte önskad effekt är nästa steg steroider, och först därefter kan det bli aktuellt med TNF-hämmare. Per Hellström, professor i medicin vid Karolinska Universitetssjukhuset och specialist i gastroenterologi samt ledamot i Läksaks expertgrupp för gastroenterologiska sjukdomar, förklarade att en stor fråga inom området inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD) just nu är huruvida patienter ska ges TNF-hämmare enligt ett fast schema var åttonde vecka, eller om behandlingen bara ske ges episodiskt då patienten själv uppger en försämring.

– Studier har visat att episodisk behandling ger ett sämre behandlingssvar än schemalagd behandling. Och ställer vi dessutom krav på att sjukdomen ska läka ut så är det bara schemalagd behandling som gäller. Men vi ser behandlingsval som en trappa där TNF-hämmare ligger som ett sista starkt behandlingsalternativ, sade Per Hellström.

– En ny femårsuppföljning av patienter med Crohns sjukdom har visat att behandling med TNF-hämmare, i det här fallet infliximab, gav snabbt förbättrade laboratorievärden som bekräftade den bild av förbättring som patienterna själva uppgav. Samtliga patienter i uppföljningen blev över lag förbättrade och anti-TNF ger således en stabilitet i behandlingen som vi kan lita på.

Kostnadseffektivt hävdar industrin
Effektiviteten med TNF-hämmare ska vägas mot de höga behandlingskostnaderna, och Läksak hade inför hearingen bett de aktuella läkemedelsföretagen bland annat fundera på hur industrin kan hjälpa sjukvården med kostnadskontroll och kvalitetskontroll vid användning av TNF-hämmare. Trots att sjukvårdens nota för anti-TNF-läkemedel ökar med 20 procent per år i takt med den ökade användningen så har det inte skett några prissänkningar.

Tryggve Ljung, medicinsk rådgivare på företaget Schering-Plough som marknadsför infliximab (Remicade) vilket är den TNF-hämmare som är godkänd för flest indikationer, pekade på företagets stöd till sjukvården i form av vårdprogram, utbildningsmaterial och sponsring av läkemedelsstudier som viktiga bidrag för att uppnå en kostnadseffektiv och kvalitetssäkrad användning. Någon prissänkning på infliximab är inte aktuell, förklarade Tryggve Ljung.

– Om priset på infliximab kommer att påverkas då vår nya TNF-hämmare, golimumab, blir godkänd kan jag inte svara på i dag, sade Tryggve Ljung.

Patrick Svarvar, hälsoekonom på Schering-Plough, hävdade att årskostnaden för Remicade i de flesta fall är betydligt lägre än för de andra TNF-hämmarna vid reumatoid artrit, som är den största indikationen för läkemedelsgruppen.

Golimumab har enligt Schering-Plough gett signifikant förbättring för patienter med reumatoid artrit i fas 3-studier, och substansen väntar nu på ett godkännande av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA. Användningen av deras gamla TNF-hämmare infliximab har inte ökat i samma takt som konkurrerande TNF-hämmare, och Anders Ersson, områdeschef Immunologi på Schering-Plough, tror att anledningen kan vara att många upplever det bekvämare att använda subkutana produkter.

– Vi tycker att det är förvånansvärt att man är beredd att betala så mycket mer för detta, sade Anders Ersson. Det är just nu inte aktuellt att bredda antalet indikationer för infliximab, förklarade Schering-Plough.

– En relevant frågeställning är om det är lönsamt att påbörja behandling med infliximab hos patienter där irreversibla ledskador redan har uppkommit. Vi har data som talar för att behandling med infliximab är effektiv även vid mycket utvecklad reumatoid artrit. Om behandlingen ska upphöra beror mycket på patientgrupp och när behandlingen inleddes; den holländska BeST-studien har exempelvis visat att infliximab ger bäst effekt om substansen sätts in tidigt som första behandlingsalternativ och att 6 av 10 patienter är besvärsfria vid en 5-årsuppföljning, sade Tryggve Ljung.

Schering-Plough presenterade vid hearingen en ny studie, som genomförts i samarbete med Karolinska institutet och konsultföretaget i3 Innovus, som enligt Schering-Plough visar att infliximab i dag används på ett kostnadseffektivt sätt inom sjukvården i Stockholms läns landsting. I studien har dos, effekt och terapislut granskats, och alla uppgifter har hämtats från STURE-registret där all behandling med TNF-hämmare registreras. Enligt företaget ökar kostnadseffektiviteten ytterligare om behandlingen sätts in tidigt. Men resultaten ska offentliggöras först i november och kommer då att kunna granskas av utomstående.

Erbjuder forskningsstöd och utbildning
Även företaget Wyeth pekar på sitt stöd till sjukvården i form av forskningsstöd, utbildningsseminarier och utbildningsmaterial som ett sätt att öka kostnadseffektiviteten och kvalitetssäkringen. Dessutom bedriver företaget egna studier om kostnadseffektiv behandling. Deras TNF-hämmare etanercept (Enbrel) används ensamt, eller i kombination med metotrexat, vid bland annat psoriasis, psoriasis artrit och ankyloserande spondylit (en inflammatorisk sjukdom som främst drabbar lederna mellan kotorna), och vid reumatoid artrit. Nyligen godkände EMEA nyligen en ny dosering, 50 mg en gång per vecka som ett alternativ till 25 mg två gånger per vecka vid måttlig till svår plackpsoriasis, vilket ska förenkla behandlingen för patienten.

Om det skulle dyka upp några biosimilars, kopior vars likhet med originalen dock kan vara svår att avgöra på grund av de biologiska läkemedlens komplexitet, måste frågan om eventuella prisjusteringar gällande etanercept diskuteras på ett globalt plan, berättade Rolf Östlund, biträdande medicinsk chef för Wyeth AB.

– Kommer det biosimilars med likvärdig profil som vår substans utgår jag från att sjukvården hanterar det utifrån kostnadseffektivitet med patientens bästa för ögonen, sade Rolf Östlund.

Eftersom etanercept administreras av patienten själv undviks den extra kostnad som ett sjukvårdsbesök för infusion innebär, vilket enligt Rolf Östlund är en fördel för såväl patienten som sjukvården. Dessutom ges etanercept i en standarddos utan behov av justeringar, vilket gör kostnaden förutsägbar på sikt. Wyeth har flera nya biologiska läkemedel under utveckling inom området inflammatoriska sjukdomar.

Läkemedelskopior inget hot
Företaget Abbott lyfter fram sina egna studier (12 pågående eller planerade) och patientdatabaser som exempel på satsningar för att öka kvaliteten vid användning med deras TNF-hämmare adalimumab (Humira). Det finns inga nya indikationer för adalimumab, som för närvarande är godkänt vid bland annat psoriasis, psoriasisartrit, reumatoid artrit och Crohns sjukdom. Däremot pågår studier som kan påverka behandlingsrekommendationerna, berättade Anders Ljungberg, hudläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset och medicinsk rådgivare på Abbott.

– Vi har två stora studier för att ta reda på om behandlingseffekten behålls efter utsättning av Humira. När det gäller valet mellan episodisk behandling eller kronisk behandling verkar det som om kroniska sjukdomar också kräver kronisk behandling, sade Anders Ljungberg.

– Dessutom är det fortfarande oklart om huruvida en tidig insatt behandling påverkar kostnadseffektiviteten. När det gäller den terapeutiska effekten tycks behandlingen vara effektivast om den sätts in tidigt, eller om patienten är ung.

Liksom Rolf Östlund på Wyeth så menar Anders Ljungberg att deras TNF-hämmare, som ges i en standarddos och kan administreras av patienten själv i hemmet, har ekonomiska fördelar jämfört med konkurrenten infliximab.

– Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som jämfört adalimumab med etanercept vid behandling av reumatologiska sjukdomar. Men det är mindre skillnader mellan de tre TNF-hämmarna vid behandling av reumatologiska sjukdomar än vid behandling av psoriasis och Crohns sjukdom. Adalimumab ger bättre bibehållen effekt vid Crohns sjukdom än infliximab, och vid behandling av ankyloserande spondylit saknar etanercept den effekt som adalimumab har för att förhindra komorbida tillstånd, sade Anders Ljungberg. Det oförändrade priset i Sverige för adalimumab verkar bestå, trots att användningen ökat med cirka 20 procent per år. Anders Ljungberg tror inte att eventuella kopior, biosimilars, innebär något hot.

– Det är betydligt svårare att ta fram kopior av biologiska läkemedel än av andra läkemedel, och därför tror jag originalprodukterna står sig även på sikt, sade Anders Ljungberg.

Saknas bra hälsoekonomiska beräkningar
I Stockholms läns landsting får i år 2 700 patienter behandling med någon av de tre TNF-hämmarna, till en totalkostnad på uppskattningsvis 350 miljoner kronor. Vid hearingen gavs inga svar från industrin på hur kostnadsökningen på 50 miljoner kronor per år ska mötas på ett för sjukvården tillfredsställande sätt. Den efterföljande debatten, utan företagens medverkan, vittnade om ett stort behov av hälsoekonomiska bedömningar som sjukvårdens profession själva svarar för. I dag är det industrin som själva tar fram hälsoekonomiska underlag till bland annat Läkemedelsförmånsnämnden.

– Inget av företagen har presenterat hälsoekonomiska beräkningar som vi kan acceptera. Därför måste det till oberoende studier av hälsoekonomi, sade överläkare Bo Ringertz, vice ordförande i Läksak samt ledamot i Läksaks expertgrupp för analgetika och reumatologiska sjukdomar.

Trots att företagens representanter inte gav löften om några framtida prissänkningar, så fanns det ändå i debatten vissa förhoppningar om sådana.

– Nu är det fler TNF-hämmare på väg in i kliniken, och det visar sig att när det finns fem preparat eller fler på marknaden kommer industrin ofta att kunna konkurrera också med priset, framför allt när de olika preparaten har liknande verkningsmekanismer och effekt- och säkerhetsutfall som ligger i paritet med varandra. Dessutom har den komplicerade teknologin som krävs för att producera biologiska läkemedel med åren blivit effektivare och även den utvecklingen fortsätter, sade reumatologen Ronald van Vollenhoven, och fortsatte:

– Vad jag tycker saknas i dag är också bra studier och riktlinjer för när en behandling med TNF-hämmare ska avslutas. Avsaknaden av sådana gör att man inte vet när man vågar upphöra helt med behandlingen, eller göra ett behandlingsuppehåll.

Peter Örn
Frilansjournalist

Uppdaterad: 2008-09-22

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.