Läkemedelskommittén och industrin diskuterade nya läkemedel vid maligna melanom

Målsättningen med den kommande introduktionen av nya melanomläkemedel är att rätt patient ska få rätt behandling. Samtidigt är dessa medel mycket krävande för många patienter och kostsamma för samhället därför är det viktigt att undvika att ge läkemedlen till de som inte har nytta av dem. Det konstaterades vid en hearing som Stockholms läns läkemedelskommitté anordnade för att diskutera nya behandlingar vid maligna melanom.

Stockholms läns läkemedelskommitté (SLK) och dess expertråd för onkologiska och hematologiska sjukdomar arrangerade måndagen den 5 december 2011 en hearing med inbjudna läkemedelsföretag på temat nya behandlingar och maligna melanom.

Vid mötet deltog förutom representanter för SLK även andra sakkunniga från sjukvården i hela landet, regionala cancercentra och från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Programmet för hearingen innehöll bakgrundspresentationer från SLK, TLV, sakkunniga från professionen som ansvarar för behandling av maligna melanom och företagen. De inbjudna företagen, BMS och Roche Sverige, svarade också på frågor kring de två preparaten och deltog i den inledande diskussionen om respektive läkemedel innan en slutlig övergripande diskussion utan företagen närvarande.

Varje år drabbas mer än 2 800 personer av malignt melanom i Sverige och malignt melanom är en av de cancerformer som ökar snabbast i landet.  Enbart kirurgi botar omkring 85 procent, men cirka 500 individer drabbas av fjärrmetastaser och avlider årligen. I Stockholm och Gotland motsvarar detta cirka 120 individer per år. För dessa patienter är behandlingen utomordentligt bristfällig och de behandlingsmöjligheter (cytostatika och interferon) som finns är resurskrävande både för patienten, med uttalade biverkningar, och kostsam för samhället.

Fokus på immunologiskt läkemedel
I takt med övrig kunskapsutveckling inom andra tumörområden och tumörbiologi har vår kunskap om melanomsjukdomen ökat väsentligt. Vi har nu nya läkemedel för behandling av avancerad sjukdom och fokus riktas främst på ett immunologiskt läkemedel, ipilimumab samt på den så kallade BRAF-hämmaren vemurafenib där båda nyligen erhållit EMA-godkännande.

Ett flertal andra immunologiskt aktiva medel är på gång liksom även ett antal BRAF-hämmare och andra hämmare av liknande signalvägar. Fokus för den nu genomförda hearingen var på ipilimumab och vemurafenib och hur vi inom Stockholm och Gotland, men också i övriga Sverige, ska introducera dessa läkemedel i vården på bästa sätt.

Ipilimumab är en antikropp som blockerar CTLA-4 molekyler på T-celler vilket ökar det cellulära immunförsvaret mot tumören. Verkningsmekanismen innebär att det kan vara svårt att på traditionellt sätt mäta tumöreffekter och biverkningarna kan vara allvarliga och för onkologin av delvis ny natur. Det saknas i dag prediktiva markörer för effekt eller biverkningsrisk, det vill säga vi kan inte förutsäga vilka patienter som kan ha störst nytta av behandlingen.

Det ser också ut som om alla patienter bör behandlas med fyra omgångar av läkemedlet var tredje vecka innan det kan avgöras om effekt föreligger eller inte. I många fall avbryts behandlingen på grund av biverkningar innan alla fyra behandlingar givits. Det är även en viss oklarhet om vilken dosnivå som ska rekommenderas.

Andelen patienter med spridd sjukdom som får objektiv tumörminskning är låg (<10 procent), men en cirka 10-procentsökning av antalet patienter som lever efter två år ses i de genomförda studierna.

Behandlingen verkar vara overksam för den stora majoriteten av patienterna och är förenad med allvarliga biverkningar som domineras av inflammatoriska tarmsymtom som kan vara livshotande. Priset för ipilimumab är runt 790 000 kronor för fyra behandlingar.   

Peroral BRAF-hämmare
Vemurafenib är en peroral BRAF-hämmare som nyligen godkändes av EMA och FDA. Mutationer i BRAF-molekylenhittas hos ungefär hälften av patienterna med hudmelanom, men i mindre grad eller inte alls i ögonmelanom och slemhinnemelanom. Förekomsten av dessa mutationer är möjligen åldersrelaterad.Vissa studier talar för att patienter under 50 år har upp till 80 procent BRAFmuterad sjukdom, men endast 20 procent hos dem som är äldre än 70 år.  Det utmärkande är att läkemedlet endast har effekt hos patienter med BRAF-mutationer. 

Biverkningarna är vanligtvis tolerabla med magtarmbiverkningar som dominerar.

Ett viktigt observandum är att 20–30 procent av patienterna som behandlats med vemurafenib aktiverade förstadier till eller gav upphov till högt differentierade och relativt godartad skivepitelcancer i huden (keratoakantom).  Dessa tumörer är snabbväxande, utvecklas ofta tidigt under behandlingen och patienter kan få multipla tumörer som kräver kirurgiska ingrepp.

Vemurafenib leder till en relativt sett hög tumörrespons och cirka 60 procent av patienterna har svarat med tumörregress, som ofta sker mycket snabbt. Den antitumorala effekten har hos vissa patienter varit kortvarig med resistensutveckling. I dag pågår studier som talar för att nya kombinationer av preparat kan överbrygga denna resistens.

Vi har i dag ingen prisuppgift för vemurafenib på svenska marknaden, men i Schweiz och USA är priset runt 9800 USD/månad.  Till kostnaden tillkommer också BRAF-mutationstestning av tumören på crika 5 000 kronor per test, enligt preliminära uppgifter.

Avvaktar TLV
Målsättningen med den kommande introduktionen av nya melanomläkemedel är att rätt patient ska få rätt behandling och samtidigt undvika att ge ett läkemedel till de som inte har nytta av behandlingen då dessa medel är mycket krävande för många patienter och kostsamma. Introduktionen måste göras med en tydlig patientfokusering och på ett resursmedvetet sätt, med syftet att så snabbt som möjligt skapa kunskap i den större patientpopulationen om hur dessa nya läkemedel skaanvändas optimalt och jämlikt i hela landet.

Landets klinikchefer i onkologi tillsammans med ett antal akademiska företrädare har därför tagit ett gemensamt beslut att avvakta bedömningen hos TLV och hos den nationella läkemedelsgruppen på SKL inför arbetet med introduktion. Dessutom har ett uppföljningsregister tagits fram för nya läkemedel och samverkansgruppen för de regionala cancercentra har tagit på sig uppgiften att framöver leda arbetet.


Eva Andersén Karlsson 
Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté
docent, överläkare

Roger Henriksson
Ordförande expertrådet för
onkologi och hematologi
professor, Chef Regionalt Cancer Centrum Stockholm-Gotland

Uppdaterad: 2011-12-13

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.