Möte om brister i äldres läkemedelsanvändning

Kvarstående allvarliga brister i äldres läkemedelsanvändning belystes på en konferens ordnad av Nestor FoU-center, Socialstyrelsen och Stockholms läns landsting. Hoppingivande är dock den breda enigheten om problemen, ansåg moderatorn överläkare Kerstin Hulter Åsberg.

Antalet äldre ökar snabbt, och de allra äldsta ökar mest. Fram till år 2050 fördubblas antalet invånare över 80 år till cirka 900 000; de över 90 tredubblas till 200 000. Under samma period ökar människor med demens från 160 000 till omkring 300 000 och antalet höftfrakturer från 19 000 till 30 000. Cirka 200 000 äldre personer har behov av hälso- och sjukvård i hemmet, i ordinärt eller i särskilt boende.

Läkemedel vanliga hos äldre
Läkemedelshanteringen utgör en betydande del av äldres hemsjukvård. Många länkar i denna hantering ska fungera och vara säkra, och många personer är inblandade. Användningen av olika läkemedel hos personer 80 år och äldre har ökat med över 60 procent på 20 år.

De som är 75 och äldre utgör 9 procent av befolkningen, men konsumerar mer än 25 procent av alla läkemedel. De som är 60 och äldre utgör 25 procent av befolkningen och står för 60 procent av recepten. Äldre får i genomsnitt fem olika läkemedel De mest sjuka och sköra äldre har idag i genomsnitt 10 olika mediciner. 2007 var de vanligaste läkemedlen hos äldre över 75 antikoagulantia, diuretika, betablockerare och analgetika.

Nära en av tre äldre i särskilda äldreboenden använder minst tre psykofarmaka. En av fem har läkemedel som ofta orsakar kognitiva störningar och förvirring. Läkemedelsbiverkningar är betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. I över 30 procent av fallen där äldre läggs in akut på sjukhus är läkemedelsbiverkningar orsaken. Biverkningar som orsak till sjukhusvård är idag dubbelt så vanligt som på 1970-talet.

Konferensen bestod av ett antal presentationer in plenum och parallella seminarier, där goda exempel på praktiknära arbeten med samverkan av olika professioner lyftes fram. På seminarierna behandlades teman som läkemedelsgenomgångar, icke-farmakologiska alternativ, apotekares medverkan i vårdteamet, läkemedelsförteckningen, läkemedelsberättelse, mobil tillgång till gemensam information inom hemsjukvården, fysisk aktivitet och kvalitetsimplementering.

Ministern berättade om pappa
I sitt inledningsanförande kallade äldre- och folkhälsominister Maria Larsson läkemedel för ett ”tveeggat svärd”. De äldsta och sjukaste får och behöver mest läkemedel men drabbas också hårt av felmedicinering och biverkningar. Ansvariga tar inte alltid full hänsyn till äldre patienters särskilda behov och riskfaktorer vid läkemedelsbehandling. Det brister i informationsförsörjning, och i kunskaper om läkemedel för äldre. Här illustrerade ministern påståendet genom att berätta om sin gamle far som ständigt måste gå omkring med en papperslapp i fickan med anteckningar om alla sina mediciner för att kunna visa berörda.

Rutiner och samverkan fungerar heller inte mellan huvudmännen. Det ligger alltid nära till hands att leta efter en enda åtgärd som löser hela problemet, men alla aktörer behöver samarbeta kring detta komplexa problemområde, sade Maria Larsson. Felmedicineringen av äldre måste upphöra. Regeringen har under de senaste tre åren fattat flera beslut med koppling till problematiken. Läkemedelsgenomgångar har gett positiva resultat, men det handlar om att göra rätt från början, att ha system och rutiner som minimerar behovet av genomgångar.

En arbetsgrupp inom socialdepartementet har föreslagit bättre uppföljning, utvärdering och styrning av läkemedelsanvändningen. Landstingen behöver tillgång till läkemedelsdata på individnivå, och de måste prioritera att införa grundläggande läkemedelsdata i läkemedelsjournalerna samt använda läkemedelsförteckningen. Förskrivare behöver mer kunskap om hur läkemedel ska värderas och prioriteras för en multisjuk patient med många läkemedel. En läkare bör ha samordningsansvaret för patienters läkemedelsbehandling.

– Vi ska vara tacksamma för läkemedel men samtidigt uppmärksamma riskerna för biverkningar och skador. Därtill bör vi vara observanta på andra mer otydliga effekter av en alltför omfattande förskrivning. Jag tänker då på risken för att det preventiva arbetet hamnar i bakgrunden, och att kompetens-, bemötande- och personalfrågorna inte kommer upp till diskussion och reflektion på samma sätt, ansåg Maria Larsson.

Kritisk professor lockade till skratt
I sitt kritiska anförande Läkemedelsbehandling till äldre – mer skada än nytta? lockade Yngve Gustafson, överläkare vid Geriatriskt Centrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå också fram många skratt från publiken. Han sade sammanfattningsvis att:
  • Det finns utbredda, allvarliga brister i läkemedelsbehandlingen av äldre.
  • Alla läkemedel som ska användas av äldre också borde utprövas på äldre, i synnerhet på kvinnor, som är högkonsumenterna.
  • Utbildningen i geriatrik inom olika vårdutbildningar är otillräcklig och måste förbättras.
Den gamla patienten är vårdens största utmaning, fastställde Yngve Gustafson. Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem och till ökade funktionella skillnader mellan individer. Att bara basera behandlingen på patientens kronologiska ålder blir ofta vilseledande. Ett problem är att tecken på normalt åldrande inte sällan tolkas som symtom på sjukdom. I synnerhet sker en överdiagnostik av hjärtsvikt, hypertoni, demens och reumatism. Men åldrandet leder också till förändrade sjukdomssymtom, vilket orsakar fel- eller underdiagnostik. Det gäller främst vid depression, kärlkramp, hjärtinfarkt, magsår och höftfraktur, sade Yngve Gustafson.

Symtombehandling ofta livsfarlig
Överhuvudtaget är symtombehandling ofta livsfarlig för gamla människor genom att den fördröjer eller förhindrar att komplicerande sjukdomar upptäcks, menade Yngve Gustafson. I synnerhet är det viktigt att tidigt diagnosticera tillstånd som exempelvis appendicit, ulcus, fraktur, hjärtinfarkt och subduralhematom liksom komplikationer som lungemboli, blödning, läkemedelsbiverkning, urinretention, hypoxi och infektioner.

Förvirringstillstånd är det vanligaste akuta sjukdomssymtomet hos äldre och får aldrig behandlas utan att man utreder orsaken, sade geriatrikprofessorn och citerade en studie från Umeå som visat att signifikant färre patienter som opererats för höftfraktur var förvirrade och fick andra komplikationer, om de behandlades med en multifaktoriell specialiserad intervention på en geriatrisk avdelning i stället för med konventionell postoperativ ortopedisk vård. Han citerade också två andra arbeten som visat en förhöjd morbiditet och mortalitet hos patienter med demenssjukdom som fått neuroleptika jämfört med kontrollgrupper.

Många åldrandeförändringar påverkar läkemedelsbehandling genom förändringar i absorbtion, distribution, metabolism, utsöndring och receptorkänslighet. Olämpliga läkemedel hos äldre är antikolinerga, antidopaminerga och antihistaminerga läkemedel. Den gamla människans infektionsförsvar och läkningsförmåga är nedsatt, hon lider av multipla sjukdomar, multimedicineras och är samtidigt överdrivet känslig för läkemedel.

Ett tillstånd som är vanligt hos gamla människor, särskilt sådana med demens, stroke och hjärtsjukdom, är sömnapné, vilket både kan efterlikna hjärtsvikt och orsaka hjärtsvikt och som gör det kontraindicerat att använda sömnmedel och morfinanalgetika.

Gullis fall gav eko
Demenssjukdomar leder till sänkt kramptröskel med ökad risk för epilepsi, och många läkemedel, bland annat neuroleptika och antidepressiva sänker kramptröskeln ytterligare. Sedan Yngve Gustafson medverkat i tv-programmet Uppdrag Granskning, som berättade om fallet Gulli Johansson, fick han 5 000 telefonsamtal om liknande fall. Gulli Johansson hade på dödsbädden helt tillfrisknat, sedan hennes epilepsiläkemedel satts ut.

Nio av tio olycksfall som drabbar äldre orsakas av fall. Nio av tio som avlider av fallolyckor är 65 eller äldre. Fallolyckor bör betraktas som ett akut sjukdomssymtom eller en läkemedelsbiverkan tills motsatsen bevisats, ansåg Yngve Gustafson. Förutom läkemedel kan fall orsakas av infektioner, epilepsi och stroke.

Läkemedelsbiverkningar är den vanligaste orsaken till att gamla människor hamnar på akutmotttagningarna; de svarar för 15-40 procent av fallen i olika studier. Det kan röra sig om fel doser, olämpliga läkemedel, interaktioner eller att Fass-texter är missvisande och utelämnar viktig information. Som exempel på en missvisande FASS-text angav Yngve Gustafson en text för ett diuretikum, som han sade var ett ”fantastiskt” läkemedel, men där texten kraftigt underskattade risken för elektrolytrubbningar och helt förteg vanliga biverkningar som inkontinens, muntorrhet, yrsel och impotens. Felet var att texten utgick från prövningar som gjorts på unga, friska män, medan de flesta av patienterna som fick det var äldre, oftast kvinnor, sade Yngve Gustafson.

Läkemedelsbiverkningar hos äldre är annorlunda än hos yngre. Vanliga biverkningar är: förvirringstillstånd, hallucinationer, minnesstörningar, sömnstörningar, mardrömmar, andningsuppehåll, depression, förstoppning och fallolyckor, muntorrhet, urinproblem, ledvärk, nedsatt immunförsvar, diabetes, näringsbrist, parkinsonbiverkningar och epilepsi.

Orimliga könsskillnader
Vården av äldre präglas av orimliga könsskillnader, som diskriminerar kvinnor, ansåg Yngve Gustafson. Män utreds ordentligt för sina besvär, medan kvinnor får symtombehandling. För äldre över 85 år gäller att kvinnor får signifikant mer antidepressiva, mer sömnmedel, mer ångestdämpande läkemedel, mer laxermedel, mer analgetika, mer diuretika. Vid hjärtsvikt får männen oftare dyra ACE-hämmare, medan kvinnorna får diuretika. Kvinnorna får mer magsårsläkemedel, oftast utan utredning. Kvinnor med demenssjukdom får mindre ofta bromsmediciner än män. En större andel av kvinnor med angina pectoris får behandling med nitropreparat. Tre gånger fler män än kvinnor kranskärlsopereras.

Det borde krävas speciell utbildning för att få behandla gamla människor, uppmanade professor Gustafson. Vi måste kräva att alla läkemedel som ska användas till gamla människor är utprövade på gamla kvinnor och män, sade han vidare. I dag är de vanligaste läkemedlen som gamla använder oftast bara utvärderade på unga män. Nyare läkemedel som är utvärderade på äldre inkluderar bara friska äldre. Behandlingsresultat manipuleras, och många negativa studier publiceras inte. Det borde också införas en obligatorisk kurs i kliniskt praktisk läkemedelsförskrivning under AT före legitimation, ansåg han. Sammanfattningsvis bör en noggrann utredning göras av äldre, där man utreder orsaken till symtom och inte bara behandlar symtomen. Dosen måste anpassa individuellt, de viktigaste behandlingarna prioriteras, och effekter och biverkningar alltid följas upp, slutade Yngve Gustafson.

Birgitta Rydberg (fp), landstingsråd och ordförande i HSN:s läkemedelsgrupp sade att det är husläkaren där patienten är listad som har samordningsansvaret. Sammanfattningsvis betonade hon läkemedelsgenomgångar, samlat läkaransvar, precisering av ansvar för äldre med många läkemedel i vårdavtal, läkemedelsavstämningar, läkemedelsberättelser och läkemedelsgenomgångar som metoder att öka säkerheten, uppmärksamhet vid alternativ till läkemedelsbehandling, interaktionsrisker, behovet av mer s k benchmarking och återkoppling av förskrivningsmönster till läkare via webben.

Trots problemen har vissa förbättringar ändå skett, sade Lars-Erik Holm, generaldirektör på Socialstyrelsen. Användningen av antipsykotiska medel, lugnande medel och sömnmedel har minskat långsamt sedan 2005 liksom användningen av antikolinerga medel och förekomsten av D-interaktioner.

Många brister i äldres läkemedelsanvändning
I sitt anförande talade Björn Wettermark, apotekare, Karolinska Institutet och Läkemedelscentrum, SLL sade att många studier visat på kvalitetsbrister i äldres läkemedelsanvändning. I synnerhet är skillnaderna stora mellan förskrivning, utköp och faktisk användning. De fem enskilt vanligaste läkemedlen hos äldre i form av uthämtade recept inom SLL juli-december 2005 var i fallande ordning ASA, furosemid, paracetamol, metoprolol och simvastatin.

Enligt en studie av Barat och medarbetare är skillnaderna stora mellan information hämtad från patienterna och vad som står i journalen; hos 22 procent avseende läkemedel, 71 procent avseende dos, 66 procent avseende dosering. Omkring en fjärdedel (24 procent) uppgav att de inte alltid följde ordinationen, särskilt vad gällde sömnmedel, analgetika, bronkdilaterare och diuretika. Fyra av tio kände inte till varför de fick läkemedlet. Endast omkring var femte (21 procent) kände till riskerna med att inte ta sin medicin, samtidigt som patienternas kunskap var positivt associerad till följsamhet.

Enligt en studie av Beckman och medarbetare bland äldre på Kungsholmen i Stockholm har många äldre svårt att överhuvudtaget öppna sina läkemedelsförpackningar. En av sex (14 procent) kunde inte öppna en flaska med skruvlock, var tredje (32 procent) förpackningar med snaplock och var tionde fick inte upp blister-förpackningarna. Försvårande faktorer var kvinnligt kön, högre ålder, att bo på institution, ha Parkinsons sjukdom, RA, kognitiv svikt och synnedsättning. Mindre än hälften av äldre som inte kunde öppna sina förpackningar fick någon hjälp med sin medicinering. Bland dem som levde i sina egna bostäder var det bara 27 procent som fick hjälp.

Moderatorn Kerstin Hulter Åsberg, överläkare, docent, ordförande i läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län ansåg att konferensen blev historisk som en dag då de äldres behov av klok läkemedelsanvändning äntligen hamnade på allas dagordning. Alla inblandade visade sig överens om behovet av särskild utbildning och kompetens för vårdpersonal samt kvalitetsuppföljning. Om insikterna kan omsättas i praktiken i alla kommuner och i alla landsting, kommer Sverige att återta en tätplats i världen när det gäller äldrevården, sade hon.


David Finer

Referenser

  • Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001. Jun;51(6):615-22. PubMed

  • Beckman A, Bernsten C, Parker MG, Thorslund M, Fastbom J. The difficulty of opening medicine containers in old age: a population-based study. Pharm World Sci. 2005 Oct;27(5):393-8. PubMed

  • Lundström M, Olofsson B, Stenvall M, Karlsson S, Nyberg L, Englund U et al. Postoperative delirium in old patients with femoral neck fracture: a randomized intervention study. Aging Clin Exp Res. 2007 Jun;19(3):178-86. PubMed

     

Uppdaterad: 2009-10-26

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.