Ofta svag evidens för gammaglobulinbehandling

Gammaglobulinbehandling svarar för en allt större del av läkemedelskostnaderna. Men på ett flertal indikationer saknas tillräckligt med vetenskapligt stöd för att gammaglobulin har en klinisk effekt. Nu behövs kvalitetsuppföljningar på såväl regional som nationell nivå.
Under rubriken Gammaglobulin – plats i terapin? arrangerade Läksak tillsammans med Stockholms läkemedelskommittéer och Karolinska institutet ett symposium den 17 april för att kartlägga användningen av gammaglobuliner och vilken nytta behandlingen har på olika indikationer.

Bakgrunden är bland annat att dessa läkemedel svarar för en allt större andel av läkemedelskostnaderna. Inom Stockholms läns landsting steg kostnaderna för gammaglobulinbehandling inom slutenvård med 30 procent mellan 2005 och 2007. Motsvarande ökning inom öppenvård var 28 procent. Stockholm, Skåne och Västra Götaland toppar statistiken över kostnaderna. Samtidigt spekuleras det om nya användningsområden på sikt.

– Ska exempelvis tio patienter få en full dos gammaglobulinbehandling à 50 000–70 000 kronor per patient innebär det en kraftig kostnadsökning och många landsting diskuterar nu hur man ska hantera det. Då är det viktigt att läkarna känner sig trygga i användningen av dessa läkemedel, sade överläkare Bo Ringertz på Karolinska universitetssjukhuset samt vice ordförande i Läksak.

Fallstudier till grund för behandlingsval
Hans Johnsson, överläkare på Karolinska universitetssjukhuset och tidigare ordförande i Läksaks expertgrupp för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel, förklarade att det även inom Läksak råder en viss osäkerhet hur kostnader och användningen gällande gammaglobuliner ska hanteras. Han pekade på att mycket av gammaglobulinbehandlingen saknar evidens, och att det ofta bara finns fallstudier till grund för behandlingsvalet.

Reumatologi tillhör de specialiteter som använder gammaglobulin i relativt stor utsträckning. I Stockholms läns landsting kommer de reumatologiska enheterna vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna och i Huddinge på tredje plats i användningen, efter enheterna för neurologi i Solna och Huddinge, och enheten för hematologi i Solna. Ingrid Lundberg, överläkare på enheten för reumatologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna, bekräftade den svaga evidens som finns.

– Inför seminariet gick jag igenom litteraturen, och mot bakgrund av användningens omfattning blev jag förvånad över den ringa vetenskapliga dokumentationen som finns, sade Ingrid Lundberg.

Osäkra terapeutiska mekanismer
Inom reumatologin används gammaglobulin främst vid SLE, men också vid myosit och vaskulit. En viktig del i sjukdomsmekanismen bakom SLE är immunkomplexbildning, vilken bland annat kan leda till njurinflammation och nedsatt njurfunktion. Förmodligen hindrar gammaglobulinet immunkomplexbildningen, men helt säkra på den terapeutiska mekanismen är inte reumatologerna och den kliniska effekten är oklar.

– Den finns mycket få kontrollerade studier gjorda. Vissa studier är dessutom mindre bra, bland annat för att den studerade gruppen varit så heterogen. En studie gällande SLE-nefrit visade ingen skillnad i behandlingseffekt då IVIg-behandling jämfördes med cyklofosfamid. Men generellt sett handlar det om få kontrollerade studier och med ett litet patientmaterial, sade Ingrid Lundberg.

En placebokontrollerad studie med gammaglobulinbehandling för patienter med terapiresistent myosit visade en positiv klinisk effekt på 3 av 12 patienter, men behandlingen hade ingen effekt på inflammatoriska markörer.

– Jag menar att gammaglobulin måste ges på ett mer systematiskt sätt, och att vi bör mäta effekten på subgrupper bland reumatologpatienter. Men det är något som i så fall bör göras i hela riket, inte bara inom Stockholms län, sade Ingrid Lundberg.

Vid många immunbristsjukdomar har gammaglobulin en given plats som behandlingsalternativ. Hos svårt sjuka patienter med primär immunbrist finns det inget alternativ, och även vid sekundär immunbrist används gammaglobulin allt oftare, berättade överläkare Lennart Hammarström på enheten för klinisk immunologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Även bland neurologerna råder det konsensus om gammaglobulinbehandling på vissa indikationer, bland annat Guillain-Barrés syndrom och multifokal motorneuropati.

– Mellan 60 och 100 procent av patienter med multifokal neuropati ger terapisvar på gammaglobulinbehandling, och det finns kontrollerade studier som ger evidens för det. Däremot är behandlingseffekterna mer tveksamma gällande bland annat den ganska stora gruppen av polyneuropatier, sade överläkare Lars Edström på sektionen för neurologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Kanske en framtida behandling mot Alzheimers
Tänkbara framtida användningsområden för gammaglobulin inom neurologin är, enligt Lars Edström, Alzheimers sjukdom, där bland annat djurstudier antytt att IVIg kan fungera, samt narkolepsi och postpoliosyndrom.

– Att IVIg fungerar vid postpoliosyndrom är en ganska anmärkningsvärd iakttagelse. Patienter som lidit av poliomyelit för kanske 40–50 år sedan upplever minskad muskeltrötthet, mindre smärtor och en förbättrad allmän vitalitet efter IVIg-behandling, och kanske är det så att behandlingen gör att motorneuronen arbetar effektivare. Det handlar om en stor patientgrupp, inte minst bland invandrare, sade Lars Edström.

Inom infektion används gammaglobulinbehandling vid sepsis och vid svåra streptokockinfektioner. Det finns ett flertal studier som visat signifikant förbättrad överlevnad av gammaglobulinbehandling vid sepsis, men bevisvärdet är trots det ganska lågt på grund av att studierna varit små, berättade docent Anna Norrby Teglund på centrum för infektionsmedicin på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

– För vissa subgrupper, exempelvis septisk chock orsakad av streptokocker, finns bra evidens för behandlingseffekt med gammaglobuliner. Och vid necrotizing fasciitis, då det är mycket svårt att ta bort all infekterad vävnad, har behandling med gammaglobuliner lett till en dramatisk förbättring av samtliga mätta parametrar, sade Anna Norrby Teglund.

Behövs en strukturerad uppföljning
Vid symposiet var samtliga överens om att det krävs en strukturerad uppföljning av gammaglobulinbehandling, både nationellt och regionalt. Bo Ringertz berättade att det pågår ett arbete i Stockholms läns landsting för att i samarbete med bland annat Skåne och Västra Götaland utveckla protokoll för ett sådant uppföljningsarbete som ska ge svar på hur gammaglobulin används idag. Det ska ske på liknande sätt som andra nya och dyra läkemedel följs upp inom ramen för specialläkemedelsprojektet, som startat i Stockholms läns landsting och som Läksaks vice ordförande Bo Ringertz är projektledare för.

– På vissa indikationer är gammaglobuliner ett självklart val, men på andra indikationer används det mer i desperation för att vi inte har något annat att ta till. Det senare måste vi komma till rätta med, sade Bo Ringertz.

Vid symposiet stod det klart att det finns åtminstone två stora fält gällande gammaglobulinbehandling där det finns mycket kvar att göra: Kunskapen måste öka om dels vilka indikationer då gammaglobulin ska användas, dels om varför vissa patienter svarar bra på behandlingen medan andra inte gör det.

Peter Örn
Frilansjournalist

Uppdaterad: 2007-04-24

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.