Perifer kärlsjukdom – en viktig manifestation av ateroskleros

Perifer kärlsjukdom – en viktig manifestation av ateroskleros
Prevention, tidig diagnos och adekvat behandling av riskfaktorer minskar mortaliteten vid benartärsjukdom. Enkla diagnosmetoder och billiga läkemedel fungerar bra.

Behandling av perifer kärlsjukdom ur olika aspekter och nya internationella riktlinjer diskuterades vid ett symposium arrangerat av Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdom. Gruppens ordförande, professor och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset Paul Hjemdahl, inledde med att påpeka hur lägligt både SBU-rapporten om benartärsjukdom och TASC II *- ett internationellt konsensusdokument - kommit.

Claudicatio intermittens, ”fönstertittarsjuka”, är det vanligaste symtomet, men nästan alla med perifer kärlsjukdom har även kranskärlsjukdom. Det är därför viktigt att bedöma och behandla hela patienten. Enkla diagnosmetoder som ankeltryckmätning och pulspalpation räcker långt, enligt Jan Östergren, docent i akutmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset. Personer med ett ankel/arm index < 0,9 har en ökad kardiovaskulär risk även om de är symtomfria. Falskt höga värden förekommer till exempel vid diabetes då mätning av tåtryck är värdefullt.

Risken för hjärtinfarkt och stroke är kraftigt ökad vid claudicatio, men amputationsrisken är låg.

– Färre än 1 procent av patienterna drabbas av amputation, sade Lars Norgren, professor i kirurgi Universitetssjukhuset Örebro, som även berättade att claudicatio ökar 10-års mortaliteten med 50 procent.

Revaskularisering minskar symtomen
Att behandla riskfaktorer som rökning, diabetes och hypertoni effektivt är viktigt och leder till minskad mortalitet, men ger ingen direkt effekt på symtomen vid benartärsjukdom.

– Trombocythämning med ASA är viktigt, sade Majid Kalani med.dr. vid hjärtkliniken Danderyds sjukhus, som pratade om diabetes och fotsår, den vanligaste orsaken till icketraumatisk benamputation.

Amputation kan bli aktuell om patienten drabbats av kritisk ischemi, ett tillstånd med dålig prognos både vad det gäller överlevnad och bevarande av benet.

Genom att mäta ankel- och tåtryck kan åtgärder vidtas och många amputationer förebyggas. Revaskularisering bör alltid övervägas. Perifer neuropati kan maskera claudicatio på grund av minskad smärtkänslighet hos patienterna, som ofta inte rör sig och därför inte får gångsmärtor.

– Alla diabetespatienter med sår ska värderas så att ingen missas. Det gäller för övrigt alla med kritisk ischemi. Den enda behandling vi har evidens för är revaskularisering. Förutom smärtstillande läkemedel är all annan läkemedelsbehandling mot symtomen mer eller mindre värdelös, sade Lars Norgren i sin presentation.

Lars Norgren nämnde emellertid cilostazol, ett läkemedel där studier har visat effekt på symtomen vid claudicatio och som nu registrerats i flera länder, och som kanske godkänns i Sverige så småningom. Även prostaglandiner har använts för att öka gångsträckan, men effekterna är inte övertygande.

Sänkt systoliskt tryck viktigast

Högt blodtryck är angeläget men svårt att behandla. Enligt Thomas Kahan, docent vid hjärtkliniken Danderyds sjukhus, har cirka 1,8 miljoner svenskar för högt blodtryck, 140/90 eller högre. Av dem är en försvinnande liten del välbehandlade. För äldre med stela kärl är det svårast att sänka det systoliska trycket.

Redan från låga blodtrycksnivåer på 115/70 ger varje 20 mm Hg systolisk eller 10 mm Hg diastolisk tryckstegring en ungefär dubblerad risk för stroke, hjärtinfarkt eller hjärt-kärldöd. Ju lägre tryck man når desto större behandlingsvinst får man.

Vid samtidig diabetes ska trycket behandlas till under 130/80 enligt TASC II och andra rekommendationer.

– Det är risknivån för patienten som avgör behovet av intensiv blodtryckssänkande behandling och patienter med perifer artärsjukdom har en mycket hög risk, poängterade Thomas Kahan.

Farmakoterapin vid hypertoni består av diuretika och ACE-hämmare som rekommenderad bas i kombination med livsstilsförändringar. Kalciumantagonister går också bra att använda. Betablockad är inte olämpligt och kan vara en fördel eftersom kranskärlsjukdom är vanligt vid perifer kärlsjukdom, enligt Thomas Kahan. Glukosomsättningen försämras av beta-blockerare i kombination med tiaziddiuretika, men det är oklart om det påverkar prognosen.

ASA i stället för dyrt klopidogrel
Som trombosprofylax används ASA i lågdos, 75 mg/dag vilket ger både bättre effekt och färre biverkningar än högre doser. Paul Hjemdahl jämförde ASA med klopidogrel. Enligt CAPRIE-studien var det ingen större skillnad. Klopidogrel bioaktiveras i levern och en aktiv metabolit hämmar ADP-inducerad trombocytaggregation. Effekten på trombocyterna varierar ganska mycket mellan olika individer. Dosen 75 mg dagligen är den som är dokumenterad. Det kan vara motiverat att ge klopidogrel tillsammans med ASA under en begränsad tid med mycket hög risk (till exempel vid instabil kranskärlsjukdom) och som alternativ vid ASA-överkänslighet. Kombinationsbehandling har dock inte utvärderats efter kärlkirurgisk intervention.

Klopidogrel ger ökad risk för blödning vid kirurgi. Och hos patienter med tidigare ulcus är det betydligt mindre riskfyllt att använda ASA + protonpumpshämmare än att byta till klopidogrel. Dessutom är klopidogrel 30 gånger dyrare. Det vanligaste problemet med bristande effekt av ASA är dålig följsamhet.

– Tillägg av Waran ger inte bättre effekt men betydligt fler allvarliga blödningar, sade Paul Hjemdahl.

Livsstil påverkar risk
Många talare påpekade vikten av livsstilsintervention, särskilt Mai-Lis Hellenius, professor vid Centrum för allmänmedicin, som fokuserade på fysisk aktivitet. Det är bara 20-30 procent av befolkningen, inklusive barn, som rör sig tillräckligt mycket. Mätningar från 1963 till 2003 visar att midjemåttet hos män har ökat med 10 cm. Samma trend finns hos kvinnor och barn.

Bukfetma ökar risken för kardiovaskulär sjukdom, typ 2-diabetes och cancer. Brist på fysisk aktivitet förkortar livslängden med 6-9 år. Gångträning minst 30 minuter 3 gånger i veckan är effektivt, men alla bör uppmuntras till ökad fysisk aktivitet varje dag. Nytt är också rekommendation om styrketräning eftersom många är muskelsvaga, enligt Mai-Lis Hellenius. Det stora problemet med maten är att intaget av energi är större än förbrukningen.

– När det gäller claudicatiopatienter skall först riskfaktorer identifieras och ohälsosam livsstil påverkas. Rökstopp är mycket viktigt! Om patienten är uttalat invalidiserad trots väl genomförd träning skall naturligtvis kärlrekonstruktion övervägas. I första hand talar vi då om ballongvidgning sade Lars Norgren.

Öppen kirurgi vid claudicatio skall endast undantagsvis komma ifråga. Det är en svår bedömning vilka patienter som i stället för kärlkirurgisk åtgärd bör bli föremål för amputation, men ett viktigt beslut att fatta. Den svårt sjuka patienten skall utsättas för minsta möjliga trauma.

Kirurgiska aspekter togs också upp av Claes Bergmark, docent vid kärlkirurgi Karolinska universitetssjukhuset. Han började sitt föredrag med att ställa en fråga om de patienter som inte får behandlas av kirurg för att de inte har nytta av intervention.

– Vem behandlar dessa?

I den avslutande diskussionen svarade Thomas Kahan att det borde startas mottagningar för multiriskpatienter och att frågan måste lösas lokalt av intresserade.

Claes Bergmark påpekade att patienter med vadclaudicatio och palpabel ljumskpuls inte initialt ska remitteras till kärlkirurg. Däremot behövs snar remiss vid kritisk ischemi. Han nämnde Stockholms kärljour som ger svar direkt på tfn 08-606 09 60 och även perifer angiojour som har bil för utryckning.

Vid symtomatisk karotisstenos är det viktigt med operation inom två veckor. Aortaneurysm kan med fördel screenas och följas upp i primärvården, och sedan remitteras för kirurgi om diametern >5 cm hos män och >4,5 cm hos kvinnor. Enligt Claes Bergmark ökar antalet som kan åtgärdas endovaskulärt.

Kvinnor och män skiljer sig
Kvinnor har även om man justerar för kroppsvikt smalare kärl än män, till exempel kranskärl och aorta. En konsekvens av detta är att kvinnor med aortaneurysm bör opereras vid mindre aneurysmdiameter. Men det finns fler skillnader, påtalade Karin Schenck-Gustafsson professor i kardiologi Karolinska universitetssjukhuset.

Symtom såväl vid claudicatio intermittens som vid hjärtinfarkt kan vara annorlunda hos kvinnor. I stället för plackruptur som är vanligast vid en hjärtinfarkt kan kvinnors kranskärl få erosioner i placket. Det betyder att placket oftare spricker hos män än hos kvinnor. Tyst hjärtinfarkt är mycket mer frekvent hos kvinnor, som oftare visar sig ha mindre åderförkalkning och normala kranskärl vid en hjärtinfarkt.

Det är vanligare att kvinnor får så kallad läkemedelsstent inopererad i samband med en akut ST-höjningsinfarkt. Eftersom kvinnors kranskärl är smalare är insättning anatomiskt svårare. Detta innebär att kvinnor mer än män är utsatta för de negativa biverkningarna av läkemedelsstenten.

När det gäller ballongvidgningsingrepp med stent är 30 procent kvinnor och dessa får allmänt fler komplikationer än män fast likartad effekt. Vid by-pass kirurgi är 15 procent kvinnor och de har högre dödlighet än män.

– Allmänt vid bukaortaaneurysm opereras färre kvinnor, kanske beroende på att färre kvinnor kommer för bedömning. Kvinnorna är äldre och sjukare, får fler komplikationer och även sämre resultat. Man har sagt att det inte lönar sig att screena kvinnor på grund av dessa dåliga operationsresultat, sade Karin Schenck-Gustafsson.

Vid claudicatio-ingrepp är resultaten desamma för bägge könen liksom vid carotiskirurgi

Vid den avslutande diskussionen ställdes frågan:

–Hur motivera till gångträning vid svår smärta?

Lars Norgren svarade att muskulaturen lär sig att hantera den försämrade syretillförseln och en ändrad muskelmetabolism minskar uppenbarligen smärtan.

– När det gör för ont ska man ta det där extra onda steget, sade Lars Norgren och han uppmanade att informera om att det inte är farligt med denna smärta.

– Alla ska träna, även de med claudicatio, anmärkte Jan Östergren.

Någon framhöll att arbetet måste fortsätta med denna patientgrupp eftersom det är en kvarts miljon svenskar som lider av benartärsjukdom.

Slutligen avrundade Paul Hjemdahl med att preventionen måste intensifieras, och att rekommendationerna i TASC II har bidragit mycket.

* Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)


Britt Wessel

Uppdaterad: 2007-10-23

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen.hsf@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.