Riksstämman: Anamnes fortfarande viktigast vid utredning av hudbiverkning

Läkemedel kan utlösa nästan alla kända hudsjukdomar och just hudreaktioner är i biverkningsrapporter bland de symtomen som oftast anges. Men det är inte helt enkelt att komma fram till vilket läkemedel som eventuellt är orsaken.

– Vid vårdavdelningar är det 2-5 procent av patienterna som har hudbiverkningar av läkemedel, säger Mihály Matura, vid hudkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset.

Bland de läkemedel som mest frekvent misstänks ha orsakat hudreaktioner angivna i svenska biverkningsrapporter under år 2006 återfinns enalapril, warfarin, diklofenak och sertralin.

– Här får man dock komma ihåg att läkemedel som används mycket ofta kommer högt upp i statistiken, säger Eva Wikström Jonsson, vid klinisk farmakologi, på Karolinska universitetssjukhuset, Solna.

På tio-i-topp bland substanser som misstänks i allvarliga fall finns enalapril, karbamazepin, lamotrigin, sulfasalazin.

Ofta typ B
En del hudreaktioner beror på preparatens farmakologiska, fysikaliska eller kemiska effekter, så kallade typ A-biverkningar. Som exempel nämner Mihály Matura de acnelikande symtom som 80 procent av de cetuximabbehandlade drabbas av.

Vanligt är dock att hudreaktionerna är oförutsägbara och ofta uppfattas som icke dosberoende (typ B-biverkningar).

– Hudengagemang ses i en fjärdedel av alla typ B-läkemedelsbiverkningar, säger Mihály Matura.

Allt fler studier talar för att den immunologiska reaktionen med fördröjd överkänslighetsreaktion, det vill säga undergruppen typ IV-reaktion, svarar för en stor del av läkemedelsreaktionerna, till exempel makulopapulöst exantem, AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis), DRESS (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms), SJS (Stevens Johnson syndrome) och TEN (toxic epidermal necrolysis).

– Makulopapulära exantem är den vanligaste hudbiverkningen. Den utgör 91 procent av fallen, säger Mihály Matura.

Han tillägger att just makulopapulärt exantem hör till de vanliga symtom som inte fångas av biverkningsregistret eftersom det för många läkemedel redan är en känd biverkning som inte behöver rapporteras.

Andra vanliga typer av hudmanifestationer är klåda, urtikariella angioödem och vaskuliter. I vissa fall kan reaktionerna bli riktigt kraftiga. Ett exempel är TEN som ter sig som en andra gradens brännskada och är förenad med en hög mortalitet.

– Är man över 40 år, så är TEN lite allvarligare, säger Viveca Björnhagen, vid kliniken för rekonstruktiv plastikkirurg på Karolinska universitetssjukhuset Solna.

Det gäller även om patienten kommer in med en puls över 120, har cancer eller blodsjukdom, om hudutbredningen är mer än tio procent, om S-urea >10 mmol/l, S-bikarbonat <20 mmol/l eller S-glucos > 14 mmol/l. Ju fler av dessa faktorer i kombination, desto högre allvarlighetsgrad och mortalitetsrisk.

Svårt att utreda
Vissa predisponerande faktorer för läkemedelsöverkänslighet har identifierats, såsom defekt eller långsam metabolism av olika läkemedel, HLA-typ samt andra sjukdomar främst reumatiska sjukdomar, hiv eller hematologisk malignitet. Men att utreda orsaken till hudreaktionen är inte alltid möjligt och det finns ett stort behov av ny diagnostik.

– Den viktigaste utredningsmöjligheten är anamnes, anamnes och anamnes, säger Mihály Matura.

Andra diagnostiska verktyg som finns i dag är litteratursökning och olika tester.

– Misstänker man att ljus är inblandat så får man göra ett fotolapptest, säger Monica Hindsén Stenström vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö.

Hon nämner ketoprofen som ett exempel på läkemedel som gett upphov till en rad fotosensibilitetsreaktioner.

Annars handlar det om att mäta specifikt IgE i serum, mäta cytokiner, pricktesta eller göra epikutantest.

– Epikutantestning kan vara ett bra diagnostiskt hjälpmedel. Det man rekommenderar är att sådant test då görs från 6 veckor till 6 månader efter läkta hudförändringar, säger Monica Hindsén Stenström.

Sätt ut
Vad gäller behandling av läkemedelsorsakade hudreaktioner så är förstås det viktigaste att sätta ut läkemedel.

Enligt Viveca Björnhagen, som behandlar TEN-patienter på Karolinska Universitetssjukhusets brännskadeavdelning, är det devisen ”så lite mediciner som möjligt” som gäller.

– Vi brukar inte vilja ge några steroider annat än att vi ibland kan ge det som inhalation om det finns lungpåverkan, säger hon.

Antibiotika ges endast till dessa patienter vid specifik infektion. Biologiska förband kan vara bra, men det gäller att vara försiktig med förband som avger ämnen.

– Man kan använda homohud från donator men måste då tänka på att den kan ha legat i antibiotikabad, säger Viveca Björnhagen.

I övrigt handlar behandlingen av patienter med toxisk epidermal nekrolys mycket om att förhindra de effekter som kommer av en stor skada på huden. För att undvika nedkylning vårdas patienterna i varma rum.

– Vätskebalans och elektrolyter måste kontrolleras och näring ges – helst via tarmen, säger Viveca Björnhagen.

FAKTA Exempel på hjälp till anamnes vid TEN (toxic epidermal necrolysis)
  • Hur länge influensaliknande/luftvägssymtom?
  • Nytt läkemedel de senaste tre veckorna?
  • Infektion de senaste tre veckorna?
  • Tidigare läkemedelsreaktion?

Jenny Järvsén


Källa
Läkemedelsbiverkningar i huden. Symposium på Svenska läkaresällskapets riksstämma den 30 november 2007. Sammanfattning »

Uppdaterad: 2007-12-04

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.