SLL-debatt kring riktlinjer för diabetesvård

Värdet av "motiverande samtal", sjuksköterskornas pedagogiska kompetens och nyttan av regelbunden blodsockermätning hos typ 2-diabetiker var några debattfrågor vid ett seminarium kring Socialstyrelsens preliminära riktlinjer för diabetesvården.
I våras presenterade Socialstyrelsen preliminära nationella riktlinjer för diabetesvården. Den 10 juni hölls ett seminarium i Stockholm för politiker, tjänstemän, verksamhets-
företrädare, patientföreningar med flera intresserade.

– Huvudsyftet med dagen är att diskutera vad de nationella riktlinjerna betyder för oss i SLL och vilka konsekvenser riktlinjerna får här, berättade dagens moderator, Susanna Lagersten, chef för enheten Stöd till kunskapsstyrning inom SLL.

Ett antal sakkunniga från Stockholm presenterade vissa strategiska områden ur riktlinjerna och belyste dem ur ett SLL-perspektiv. Sammanfattningsvis kan sägas att om läkemedelsförskrivningen av insuliner, perorala diabetesmedel, blodtrycksmedel och statiner följde Socialstyrelsens prioriteringar (som ligger väl i linje med Läksaks rekommendationer i Kloka Listan), skulle enligt en grov uppskattning upp till 48 mkr kunna frigöras.

Fler operationer och insulinpumpar
Överviktskirurgin skulle behöva en rejäl resursförstärkning för att svara upp mot Socialstyrelsens prioriteringar. År 2008 utfördes 135 överviktsoperationer på diabetiker, medan det beräknas finnas åtminstone 2 400 patienter med diabetes typ 2 och BMI > 40, vilket är den grupp Socialstyrelsen pekar ut som särskilt prioriterad för överviktskirurgi.

En ökad användning av insulinpumpar enligt Socialstyrelsens rekommendationer, det vill säga till typ 1-diabetiker med kraftigt svängande blodglukosnivåer, skulle till en början innebära ökade kostnader. Men eftersom antalet diabeteskomplikationer förhoppningsvis skulle minska, räknar man totalt sett med en besparing på längre sikt.

Läkemedel mot alla riskfaktorer
Rekommenderad läkemedelsbehandling för diabetespatienter presenterades av docent Eva Andersén Karlsson, diabetolog på Södersjukhuset och deltagare i Socialstyrelsens prioriteringsgrupp. Riktlinjerna trycker tydligt på att läkemedelsbehandling vid diabetes ska angripa alla riskfaktorer såsom blodglukos, blodtryck och blodfetter.

Rekommendationen är ett HbA1c < 6, 0 %, blodtryck under 130/80 mmHg och LDL < 2,5 mmol, men Andersén betonade att äldre kan vara känsligare för biverkningar och individuellt satta mål därför är av största vikt.

– Det är jätteviktigt att komma in tidigt med bra behandling avseende alla riskfaktorer, sa Eva Andersén. Riktlinjerna förordar intensivbehandling av HbA1c från sjukdomsdebuten av diabetes typ 2 - framförallt hos patienter utan känd hjärtkärlsjukdom - eftersom det minskar risken för framtida komplikationer på såväl mikro- som makronivå.

Prioriteringar i linje med Kloka Listan
Socialstyrelsens prioriteringar är i linje med Läksaks rekommendationer i Kloka Listan. Generellt prioriteras äldre, välbeprövade preparat framför nya, dyrare och mindre väldokumenterade läkemedel.

Metformin betraktas som förstahandspreparat för glukoskontroll vid diabetes typ 2, såvida inte intolerans eller kontraindikationer föreligger. Sulfonureider och insulin är andrahandsalternativ. Lägsta prioritet får de senast introducerade diabetesläkemedlen exenatid (Byetta) och DPP4-hämmare (till exempel sitagliptin, Januvia). Om 80 procent av all förskrivning av perorala diabetesmedel utgjordes av metformin, skulle drygt 8 mkr kunna frigöras.

Även vid insulinkrävande diabetesbehandling är Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer i samklang med Läksaks rekommendationer: vid typ 2-diabetes bör NPH-insulin vara förstahandsval framför de dyrare långverkande insulinanalogerna glargin (Lantus) och detemir (Levemir).

Här redovisade Eva Andersén en möjlig besparingspotential på 12 mkr inom SLL, om användningen av förskrivet insulin skulle följa Läksaks rekommendation - 30 procent långverkande och 70 procent medellångverkande insulin - jämfört med den faktiska användningen 2008.

Debatt kring tre frågor
Det som orsakade debatt under dagen var främst tre frågor:
  • värdet av "motiverande samtal" som åtgärd vid diabetes
  • sjuksköterskornas pedagogiska kompetens
  • nyttan av regelbunden blodsockermätning hos typ 2-diabetiker.
I behandlingsriktlinjerna står: "Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda motivationshöjande samtal enligt MI-metoden till personer med diabetes ("icke-göra")." MI står för Motivational Interviewing. Formuleringen har redan väckt debatt på flera håll i landet.

– Påståendet måste förtydligas, menade en deltagare som arbetat med metoden i många år. Distriktsläkare blir förvirrade och kommer att helt sluta med MI. Men metoden har evidens för beteendeförändringar på andra områden.

Att en metod räknas som "icke-göra" innebär inte att den är skadlig, utan att den inte har någon visad effekt (i det här fallet på HbA1c) och därför bedöms som hälsoekonomiskt oförsvarlig.

Pedagogisk patientutbildning prioriterad
Patientutbildning med stöd av personal med såväl ämnes- som pedagogisk kompetens lyfts fram som en prioriterad åtgärd, särskilt för patienter med typ 2-diabetes. Att erbjuda utbildningsprogram med stöd av personer utan pedagogisk kompetens betraktas däremot som ”icke-göra”.

– Men vad menar Socialstyrelsen med "pedagogisk kompetens" i diabetesvård, 15 högskolepoäng pedagogik eller kanske 80 poäng? Varför räcker inte grundutbildningen, frågade sig en deltagare. Enligt en enkät bland cirka 180 vårdcentraler i Stockholms län uppgav drygt 90 vårdcentraler att de hade sjuksköterskor med högskoleutbildning inom diabetesvård, och bara runt 20 stycken uppgav att de hade sjuksköterskor med pedagogisk utbildning (utan närmare specifikation). Att öka antalet diabetesansvariga sjuksköterskor med högskoleutbildning i diabetesvård och pedagogik för att på så sätt kunna erbjuda fler diabetiker grupputbildning (gärna kulturanpassad) kommer alltså att kräva ökade resurser.

Minska användningen av glukosteststickor
Representanter för en patientförening var mycket upprörda över att behandlingsriktlinjerna avråder från systematisk egenmätning vid tablettbehandlad typ 2-diabetes ("icke-göra"). Rådet motiveras med att det vetenskapliga underlaget inte visar någon tydlig nytta av att ett sådant förfarande.

Däremot anger riktlinjerna mycket tydligt att systematisk egenmätning till insulinbehandlade patienter har högsta prioritet. Till tablettbehandlade typ 2-diabetiker kan så kallad riktad egen mätning, till exempel i pedagogiskt syfte, erbjudas.

Teststickor för blodglukos kostar landstinget 97 miljoner kronor per år. Av den summan beräknas 10–16 miljoner kronor kunna frigöras (beroende på minskad användning, effektiv upphandling med mera) till andra angelägna områden.

Öka rapporteringen till NDR
Flera av dagens talare slog ett slag för ökad registrering i Nationella diabetesregistret, NDR för att öka möjligheterna till analys och uppföljning av diabetesvården.

– NDR fungerar som ett pedagogiskt instrument för kvalitetsuppföljning på den enskilda vårdcentralen. Men då är det viktigt att vårdcentralen får återkoppling om sina resultat, sa docent Alexandre Wajngot, överläkare vid Centrum för allmänmedicin och medförfattare till riktlinjerna.

De preliminära riktlinjerna finns i sin helhet på Socialstyrelsens webbplats. Fram till den 15 september finns möjlighet att inkomma med synpunkter, innan riktlinjerna slutgiltigt fastställs.

Emma Svensson
Apotekare, Sydvästra Läkemedelskommittén


Källa

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvården, beslutsstöd för prioriteringar 2009. 

Uppdaterad: 2009-07-22

För frågor och tips till oss:
janusredaktionen@sll.se

Janusinfo är avsedd för läkare och sjukvårdspersonal. Information för allmänheten finns på 1177 Vårdguiden.