Demens

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Patienter med demens av Alzheimertyp bör erbjudas behandling med demensläkemedel. Läkemedel mot demens bör även övervägas vid Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada så kallad blanddemens. Läkemedelsbehandling mot demens kan påbörjas oavsett ålder, men nyinsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i tillvaron. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandlingen.

    Basal demensutredning genomförs företrädesvis i primärvård och grundar sig på en sammanvägning av anamnes, intervjuer av närstående, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, funktions- och aktivitetsförmåga, kognition (MMT och klocktest), läkemedelsgenomgång, provtagning enligt vårdprogram, samt datortomografi.  Basal demensutredning är en förutsättning för diagnos. Symtom på minnessvikt ska ha förelegat under minst sex månader innan demensdiagnos kan ställas. Demensutredning ska inte genomföras under akut förvirringsperiod eller tidigare än sex månader efter stroke. Utvidgad utredning sker på geriatrisk enhet om demens eller typ av demens inte kan fastställas med basal utredning, vid oklara fall, vid samtidig förekomst av psykiatriska symtom till exempel agitation, apati, depression, vid behov av sluten vård eller för konsultativt stöd. Patienter <65 år ska utredas av specialist.

    Innan behandling inleds ska andra orsaker till kognitiv svikt uteslutas. Depression, akut konfusion, somatisk sjukdom, kroniskt subduralhematom, normaltryckshydrocephalus och hjärntumör är exempel på differentialdiagnoser till demens. Det är också viktigt att ompröva, utvärdera och optimera läkemedelsbehandling för att utesluta läkemedelsbiverkan som orsak. Läkemedel med effekter på centrala nervsystemet kan behöva sättas ut.

    Multiprofessionellt samarbete och personcentrerad vård är av största vikt. Uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd och eventuella psykiatriska symtom eller beteendeförändringar ska ske minst en gång årligen. Läkemedelsbehandling med kolinesterashämmare och memantin vid Alzheimers sjukdom kan påverka förloppet, så att viktiga ADL-funktioner och kognitionen förbättras eller bibehålls längre.

    Vid lindrig kognitiv störning, vaskulär demens eller frontotemporal demens finns ingen evidens för kolinesterashämmare. Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke).

    Icke-farmakologisk behandling

    För patienter med svår demenssjukdom är betydelsen av icke farmakologisk behandling som trygg och säker omvårdnad lika viktig som behovet av demensläkemedel.

    Personcentrerad omvårdnad är viktigt för att motverka passivitet, stärka självkänsla, ge dagen struktur och innehåll, avkoppling och välbefinnande. Fysisk aktivitet för att förbättra balans, gångförmåga och benstyrka, till exempel genom promenader utomhus, kan rekommenderas.

    Vilka läkemedel bör användas

    Kolinesterashämmare
    Patienter med kognitiva symtom vid mild till måttlig Alzheimerdemens ska erbjudas kolinesterashämmare i högsta tolererade dos. Donepezil och rivastigmin plåster är rekommenderat i Kloka Listan.

    Vid svår Alzheimerdemens finns dokumentation för behandling med donepezil. Dosökning av pågående behandling med kolinesterashämmare kan prövas då tolerabiliteten kan ha ändrats.

    Studieunderlaget är begränsat gällande användning av kolinesterashämmare i doser som överskrider Fass-rekommendationerna för sedvanlig (icke-depå) beredning. Donepezil 23 mg/d i depåberedning har visats något mer effektiv jämfört med 10 mg i sedvanlig beredning, vid 24 veckor. Förekomsten av biverkningar var dock högre (74 % jämfört med 64 % vid 10 mg) och gastrointestinala biverkningar var vanligast. Dubbelt så många i högdosgruppen avbröt på grund av biverkningar.

    Vid Parkinsons sjukdom med demens har rivastigmin godkänd indikation. Vid Lewybody-demens kan rivastigmin, baserat på beprövad klinisk erfarenhet, initieras och utvärderas av specialist på minnesmottagning.

    Kolinesterashämmare kan ge vagotona effekter på hjärtfrekvens, vilket är viktigt att uppmärksamma hos patienter med överledningsrubbningar. Förlängd QT-tid har rapporterats. De vanligaste biverkningarna av kolinesterashämmare är gastrointestinala symtom. Risken minskar med långsam dosökning, individuell måldos och om läkemedlet intas vid måltid. Vid svåra eller ihållande biverkningar, gör uppehåll med behandlingen något eller några dygn. När besvären avtagit, återgå till tidigare dosering, annars avsluta behandlingen.

    Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Cirka 3–6 månader efter uppnådd måldos av kolinesterashämmare ska behandlingseffekten utvärderas och beslut tas om eventuell fortsättning. Om tillståndet förbättrats eller är oförändrat bör fortsatt behandling övervägas. Behandlingen följs därefter upp regelbundet, minst en gång per år.

    Memantin
    Memantin har indikation vid måttlig till svår Alzheimers demens, men kan provas som monoterapi vid alla stadier av sjukdomen då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade/olämpliga, samt vid aggressivt beteende. Memantin tolereras i allmänhet bra. De vanligaste biverkningarna av memantin utgörs av yrsel och huvudvärk. Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

    När högsta tolererbara dos av kolinesterashämmare inte givit tillräcklig effekt kan tilläggsbehandling med memantin vara ett alternativ, framför allt vid samtidig BPSD med agitation. Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av memantin bör göras efter 3–4 veckor. En eventuell positiv effekt av memantin på kognitiva förmågor kommer förhållandevis snabbt och utvärdering bör ske en månad efter det att måldosen uppnåtts. Om patienten inte uppvisar någon förbättring avslutas behandlingen.

    Trots att kunskapsläget växer saknas fortfarande evidens för att rekommendera rutinmässig användning av kolinesterashämmare i kombination med memantin. Vid måttlig-svår AD med påtagliga beteendemässiga symptom kan kombinationsbehandling dock prövas. Enstaka studier har även visat små, men signifikanta, effekter även på kognition hos patienter med måttlig-svår AD. Se janusinfo.se Kombinera inte kolinesterashämmare och memantin som rutin vid demens.

    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    Läkemedel från många grupper, t.ex. analgetika, psykofarmaka, antiepileptika, parkinsonläkemedel, antibiotika, främst kinoloner, och läkemedel med antikolinerga effekter kan ha centralnervösa effekter och påverka kognitionen, vilket bör beaktas vid val av preparat och dosering. Behandling med antikolinerga läkemedel vid samtidig behandling med kolinesterashämmare är irrationellt och ska undvikas.

    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Behandling med kolinesterashämmare och/eller memantin bör fortgå så länge patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och har kvar basal daglig ADL-funktion. Utsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro. När patienten, trots dosjustering och eventuellt preparatbyte, ändå försämras, eller vid icke tolererbara biverkningar, görs en provutsättning utan nedtrappning. En ny värdering görs inom 3–4 veckor. Vid en försämring (kognition, ADL-förmåga, tilltagande BPSD), som kan komma redan inom några dagar, ska man överväga att återgå till full dos. Beredskap ska finnas för återinsättning snarast, men senast inom fyra veckor efter avslutad behandling.

    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017

    Viss.nu. Handläggning demenssjukdomar

    Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010 Jul;32(7):1234-51. PubMed

    Howard R , McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903. PubMed

    Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, Buerger K, Cordonnier C, Fladby T, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98. PubMed


    Uppdaterad: 2018-03-06

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.