Demens

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Basal demensutredning genomförs företrädelsevis i primärvård och grundar sig på en sammanvägning av anamnes, intervjuer av närstående, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, bedömning av kognition (MMT och klocktest), läkemedelsgenomgång, bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, provtagning enligt vårdprogram och datortomografi.  Basal demensutredning är en förutsättning för diagnos.

    Symtom på minnessvikt ska ha förelegat under minst sex månader innan demensdiagnos kan ställas. Demensutredning ska inte genomföras under akut förvirringsperiod eller tidigare än sex månader efter stroke. Utvidgad utredning på geriatrisk enhet om demens eller typ av demens inte kan fastställas med basal utredning, vid oklara fall, vid samtidig förekomst av psykiatriska symtom till exempel agitation, apati, depression, vid behov av sluten vård eller för konsultativt stöd. Patienter  < 65 år ska utredas av specialist.

    Innan behandling inleds ska andra orsaker till kognitiv svikt uteslutas. Depression, akut konfusion, somatisk sjukdom, kroniskt subduralhematom, normaltryckshydrocephalus och hjärntumör är exempel på differentialdiagnoser till demens. Det är också viktigt att ompröva, utvärdera och optimera läkemedelsbehandling för att utesluta läkemedelsbiverkan som orsak.

    Multiprofessionellt samarbete och personcentrerad vård är av största vikt. Uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd och eventuella psykiatriska symtom eller beteendeförändringar ska ske minst en gång årligen.

    Läkemedelsbehandling med kolinesterashämmare och memantin vid Alzheimers sjukdom kan påverka förloppet, så att viktiga ADL-funktioner och kognitionen förbättras eller bibehålls längre.

    Läkemedelsbehandling mot demens kan påbörjas oavsett ålder, men nyinsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i tillvaron. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandlingen. Vid lindrig kognitiv störning, vaskulär demens eller frontotemporal demens finns ingen evidens för kolinesterashämmare. Läkemedel mot demens bör även övervägas vid Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada så kallad blanddemens, Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke). För patienter med svår demenssjukdom är betydelsen av icke farmakologisk behandling som trygg och säker omvårdnad lika viktig som behovet av demensläkemedel.


    Icke-farmakologisk behandling

    Personcentrerad omvårdnad är viktigt för att motverka passivitet, stärka självkänsla, ge dagen struktur och innehåll, avkoppling och välbefinnande. Fysisk aktivitet för att förbättra balans, gångförmåga, och benstyrka, till exempel genom promenader utomhus kan rekommenderas.


    Vilka läkemedel bör användas

    Patienter med kognitiva symtom vid mild till måttlig Alzheimerdemens ska erbjudas kolinesterashämmare i högsta tolererade dos.

    KOLINESTERASHÄMMARE
    I första hand

    donepezil Donepezil ..., Aricept, Azepezil

    I andra hand

    rivastigmin Exelon, Orivast plåster

    När tablettbehandling är olämplig
    Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas.

    Vid svår Alzheimerdemens finns dokumentation för behandling med donepezil. Dosökning av pågående behandling med kolinesterashämmare kan prövas då tolerabiliteten kan ha ändrats.

    I första hand

    donepezil Donepezil ..., Aricept, Azepezil

    Kolinesterashämmare kan ge vagotona effekter på hjärtfrekvens, vilket är viktigt att uppmärksamma hos patienter med överledningsrubbningar. Förlängd QT-tid har rapporterats. Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension och AV-block beaktas. De vanligaste biverkningarna av kolinesterashämmare är gastrointestinala symtom. Risken minskar med långsam dosökning, individuell måldos och om läkemedlet intas vid måltid. Vid svåra eller ihållande biverkningar, gör uppehåll med behandlingen något eller några dygn. När besvären avtagit, återgå till tidigare dosering, annars avsluta behandlingen.

    Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3-4 veckor. Cirka 3-6 månader efter uppnådd måldos av kolinesterashämmare ska behandlingseffekten utvärderas och beslut tas om eventuell fortsättning. Om tillståndet förbättrats eller är oförändrat bör fortsatt behandling övervägas. Behandlingen följs därefter upp regelbundet, minst en gång per år.

    Studieunderlaget är begränsat gällande användning av sedvanliga beredningar av kolinesterashämmare i doser som överskrider FASS-rekommendationerna eller motsvarande. I den pivotala fas 3-studien (n=1400) som var underlag för godkännande av donepezil 23 mg/d i depåberedning visas att den högre dosen var något mer effektiv jämfört med 10 mg gruppen vid 24 veckor. Förekomsten av biverkningar var högre (74% jämfört med 64% vid 10mg) och gastrointestinala biverkningar var vanligast. Dubbelt så många (19%) i högdosgruppen avbröt på grund av biverkningar, jämfört med 10mg gruppen (8%).

    MEMANTIN
    Därefter kan tilläggsbehandling med memantin vara ett alternativ, men kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin rekommenderas inte som rutin.

    I andra hand
    NMDA-RECEPTORANTAGONIST

    memantin Memantin ..., Axura, Ebixa, Mentixa, Nemdatine

    Memantin kan provas som monoterapi vid alla stadier av Alzheimerdemens då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade/olämpliga, samt vid aggressivt beteende. Långtidsstudier saknas. Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin. Memantin tolereras i allmänhet bra. De vanligaste biverkningarna av memantin utgörs av yrsel och huvudvärk. 

    Vid Parkinsons sjukdom med demens har rivastigmin godkänd indikation. Vid Lewybodydemens kan rivastigmin, baserat på beprövad klinisk erfarenhet, initieras och utvärderas av specialist på minnesmottagning.


    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    Läkemedel från många grupper, till exempel analgetika, psykofarmaka, antiepileptika, parkinsonläkemedel, antibiotika och läkemedel med antikolinerga effekter kan ha centralnervösa effekter och påverka kognitionen, vilket bör beaktas vid val av preparat och dosering. Behandling med antikolinerga läkemedel vid samtidig behandling med kolinesterashämmare är irrationellt och ska undvikas.

    Kolinesterashämmare kan ge vagotona effekter på hjärtfrekvens, vilket är viktigt att uppmärksamma hos patienter med överledningsrubbningar. Förlängd QT-tid har rapporterats.Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension och AV-block beaktas.


    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Behandling med kolinesterashämmare och/eller memantin bör fortgå så länge som patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och har kvar basal daglig ADL-funktion. Utsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro.

    När patienten, trots dosjustering och eventuellt preparatbyte, ändå försämras, eller vid icke tolererbara biverkningar, görs en provutsättning utan nedtrappning. En ny värdering görs inom 3–4 veckor. Vid en försämring (kognition, ADL-förmåga, tilltagande BPSD), som kan komma redan inom några dagar, ska man överväga att återgå till full dos. Beredskap ska finnas för återinsättning snarast, men senast inom fyra veckor efter avslutad behandling.


    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2010

    Viss.nu. Handläggning demenssjukdomar

    Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010 Jul;32(7):1234-51. PubMed

    Howard R , McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903. PubMed

    Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, Buerger K, Cordonnier C, Fladby T, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98. PubMed


    Uppdaterad: 2016-01-14

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2016