Diabetes

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Behandling av diabetes i hög ålder ska vara individanpassad och utan åldersgränser. Effekt, samt eventuella biverkningar av given behandling måste noggrant värderas. Vägledande för den metabola kontrollen ska vara symtomkontroll. Förebyggande av senkomplikationer är ej aktuellt när den förväntade återstående livslängden är kort.

    Behovet av farmakologisk behandling av diabetes minskar med minskande kroppsvikt i samband med åldrandet och nedsatt njurfunktion och risken för hypoglykemi bör beaktas. Hypoglykemi ökar risken för falltrauma och kan förväxlas med kognitiva störningar, vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation. Hypoglykemi kan dessutom orsaka både hjärtarytmier och plötslig död.  Andra läkemedel kan någon gång ha del i uppkomsten av hypoglykemi (ASA, ACE-hämmare, betablockerare, sulfapreparat).

    Tidigare uppsatta HbA1c-mål släpps. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras. Plasmaglukos hålls över 5, men under 15 mmol/l för att undvika symtom av hyperglykemi och hyperglykemisk diures (med ökad risk för urinvägsinfektion). Vid terapisvikt under peroral behandling, överväg att mäta C-peptid.

    Lipidscreening kan upphöra när behandling inte längre är aktuell (biologisk ålder ≥80 år). Vetenskapligt underlag saknas för primärprevention av patienter över 75–80 år. Redan insatt behandling kan också omvärderas för patienter över 80 år på grund av risken för biverkningar och interaktioner, men statinbehandling har visats ha effekt även i denna åldersgrupp.

    Ögonbottenscreening ska fortgå så länge behandling är meningsfull.

    Mikroalbuminscreening vid hög ålder kan upphöra då nyttan av detta inte är visad.

    Blodtrycksmålen individanpassas. Förhöjt blodtryck >150/90 bör behandlas i första hand för att minska risken för stroke och hjärtsvikt. Var observant på eventuell ortostatism. Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi.


    Icke-farmakologisk behandling

    Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (20–30 kcal/kg/dygn). Motion efter förmåga.


    Vilka läkemedel bör användas

    Vid minskat matintag/fallande vikt/tilltagande njurfunktionsnersättning kan ofta tidigare tablettbehandling och inte sällan även insulinbehandling minskas eller avslutas.

    I första hand

    metformin Metformin

    • Bör användas med försiktighet  redan vid lätt sänkt njurfunktion (eGFR <60 ml/min)
    • Bör användas med restriktivitet i den här patientgruppen då njurfunktion och multisjuklighet kan förväntas utgöra en kontraindikation för behandling.
    • Kan ge mag-tarmbiverkningar som försvårar nutrition.
    • Risk för livshotande laktatacidos.
    • Informera om uppehåll med metforminbehandling vid röntgenundersökningar med kontrasttillförsel, vid medicinska tillstånd med kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning till exempel vid nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.

    Vid kontraindikation för metformin (till exempel hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.

    I andra hand
    Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid (Amaryl) eller repaglinid (Novonorm)  adderas.

    Insulin

    Medellångverkande NPH-insulin fungerar ofta bra i en- eller tvådos. Överväg mixinsulin om höga värden dagtid. Minska om möjligt insulindoserna vid hypoglykemier istället för att byta till insulinanaloger. Ge ej kortverkande insulin vid topp hos opåverkade patienter.

    Direktverkande måltidsinsulin bör undvikas på grund av risken för känningar. Typ 1-diabetiker bör dock om möjligt fortsätta med flerdosregim.

    Insulinfrisättare

    glimepirid Glimepirid …, Amaryl
    repaglinid Repaglinid …, Novonorm

    Risk för  allvarliga hypoglykemier, som alltid kräver sjukhusvård.

    Glimepirid kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion (ner till eGFR 45 ml/min), medan repaglinid är mindre beroende av njurfunktion.

    MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN

    insulin humant Humulin NPH
    insulin humant Insulatard
    insulin humant Insuman Basal

    MIXINSULINER

    insulin aspart NovoMix
    insulin lispro Humalog Mix

    DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER

    insulin aspart NovoRapid
    insulin glulisin Apidra
    insulin lispro Humalog

    Vid hypoglykemier är det bättre att minska doserna av ovanstående än att byta till insulinanaloger: insulin glargin (Lantus), insulin detemir (Levemir) och insulin degludek (Tresiba) som har marginell effekt på detta till en mycket högre kostnad.

    Övriga diabetesläkemedel är sällan aktuella för de mest sjuka äldre.


    När/hur avsluta behandling

    Beskrivs även under respektive rubriker ovan.

    Nedtrappning successivt med noga uppföljning när kroppsvikt och njurfunktion minskar. Om behandling sätts ut bör sockervärden även kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, t ex infektioner. Blodsockerontroller hos döende patient enbart vid behov dvs besvärande symtom som kan bero på diabetessjukdomen.


    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetes 2015
    – Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärtkärlsjukdom
    – Diabetes och rädsla för hypoglykemi

    Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes 2010

    Läkemedelsboken

    Landstinget i Östergötland. Diabetes - läkemedelsrekommendation

    Västra Götalandsregionen. Diabetes och äldre, regionalt vårdprogram

    Östgren CJ, Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Rosenqvist U, Mölstad S. Fördel minska diabetesbehandling hos svårt multisjuka med lågt HbA1c. Läkartidningen. 2009 Jun 10-23;106(24-25):1649-51

    Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nyström F. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med. 2004 Jan;255(1):96-101. PubMed

    Lindström T, Jorfeldt L, Tegler L, Arnqvist HJ. Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1992 Jul;9(6):536-41. PubMed

    Patrick AW, Campbell IW. Fatal hypoglycaemia in insulin-treated diabetes mellitus: clinical features and neuropathological changes. Diabet Med. 1990 May;7(4):349-54. PubMed


    Uppdaterad: 2016-01-14

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2016