Förmaksflimmer

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    I åldrar över 75 år har 10–20 procent förmaksflimmer (FF). För skattning av risken för stroke rekommenderas CHA2DS2-VASc, se Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – Lathund. Hög ålder är den starkaste riskfaktorn för tromboembolism och stroke men medför också högre risk för blödning. Identifiera faktorer som ökar blödningsrisken (dåligt kontrollerad hypertoni, överkonsumtion av alkohol, andra läkemedel som ökar blödningsrisken) och försök eliminera dessa. Många äldre patienter har komplicerande samsjuklighet i form av demens, njursjukdom, anemi, blödningar och falltrauman, men vid individuell bedömning väger i regel nyttan med orala antikoagulantia (OAK) tyngre än riskerna. Observationella studier indikerar att de mest sjuka / sköra äldre med icke-valvulärt FF behandlas med antikoagulantia i lägre utsträckning än övriga patientgrupper, och de är heller inte inkluderade i de kliniska prövningarna. Det finns därför i nuläget begränsad evidens för att avgöra om warfarin eller NOAK har den bästa nytta-risk profilen bland de allra sköraste.

    Vid blödning under pågående behandling får man överväga dosreduktion, behandlingsuppehåll eller avslut av behandlingen.

    Hos äldre patienter kan det vara svårt att återställa och bibehålla sinusrytm. Risken med antiarytmika eller flimmerablation ökar och dessa behandlingar är inte indicerade hos de mest sköra äldre patienterna. Permanent FF är därför vanligt och frekvensreglerande behandling är ofta förstahandsval.

    Behandlingsmål
    Att förebygga trombemboli och stroke samt minska symtom vid FF.

    Hos de mest sjuka äldre måste en klinisk bedömning göras angående nyttan med antikoagulantiabehandling. Se även avsnitt stroke.

    Frekvensreglering är alltid aktuellt som symtomlindring vid FF.

    Vilka läkemedel bör användas

    Tromboemboliprofylax
    Val av antikoagulantiabehandling hos de mest sjuka äldre behöver ofta individualiseras och doseringen anpassas enligt FASS. Vid behandling rekommenderas tät uppföljning av Hb. Glöm ej att förse patienten med antikoagulantiabricka och notera Varning i den elektroniska journalen.

    I första hand

    apixaban Eliquis

    Dosreduktion enligt Fass. Dosdispensering är möjlig. Regelbunden uppföljning av njurfunktionen bör göras och användning av apixaban vid eGFR <25 ml/min rekommendaras inte. Apixabanbehandling medför en minskad risk för intrakraniell blödning jämfört med warfarin.

    I andra hand

    warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin

    warfarin Warfarin Orion

    Man bör inte byta en välfungerande antikoagulantiabehandling och warfarin kan vara mer aktuellt för de äldsta patienterna om PK(INR) kontrollerna är oproblematiska. Uttalad nedsättning av njurfunktionen, hög frakturrisk eller hög risk för gastrointestinal blödning talar för warfarin.

    Frekvensreglering
    Betablockerare är förstahandsval. Vid behov tillägg av oselektiv kalciumantagonist (Obs! kontraindikation vid hjärtsvikt) eller digoxin (särskilt vid samtidig hjärtsvikt).

    I första hand

    bisoprolol Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF

    metoprololsuccinat Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan, Seloken ZOC

    I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av

    verapamil Isoptin Retard (med tvådosförfarande)
    digoxin Digoxin BioPhausia

    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    ASA har länge använts som alternativ trombemboliprofylax hos äldre med FF. ASA ger dock ett betydligt sämre strokeskydd men är inte säkrare än OAK och rekommenderas därför inte.

    Dabigatran rekommenderas ej till de mest sjuka äldre.

    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    OAK avslutas när riskerna bedöms större än vinsterna, vid dålig följsamhet eller i terminal situation. Frekvensreglering är även symtomlindrande och bör fortsätta men dosjustering kan bli nödvändig.

    Referenser/länkar

    SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 229. 2014

    Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.  Eur Heart J 2016;37:2893-962. PubMed 

    Expertrådsdokument. Jämförande värdering av NOAK vid förmaksflimmer

    Ko D, Hylek E. Anticoagulation in the older adult: optimizing benefit and reducing risk. Semin Thromb Hemost. 2014 Sep;40(6):688-94. PubMed

    Naci H, Ioannidis JP. How good is “evidence” from clinical studies of drug effects and why might such evidence fail in the prediction of the clinical utility of drugs? Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:169-89. PubMed

    Rossello X, Pocock SJ, Julian DG. Long-term use of cardiovascular drugs. Challenges for research and for patient care. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 15;66(11):1273-85. PubMed


    Uppdaterad: 2018-03-06

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.