Kronisk njursjukdom (CKD)

Hitta i sidan

    Stadium GFR
    (ml/min/1,73m2)
    Klassificering
    1

    >90

    Njursjukdom med normal GFR

    2

    60–90

    Njursjukdom med lätt sänkt GFR

    3

    30–59

    Måttlig njursvikt

    4

    15–29

    Avancerad njursvikt

    5

    <15

    Terminal njursvikt eller dialys


    Vad bör behandlas

    Vid beräknad GFR 30–60 ml/min*1,73 m2 (CKD-stadium 3) ges njurskyddande antihypertensiv behandling med ACE-hämmare/ARB oftast i kombination med diuretika för att motverka vätskeretention. D-vitaminbrist är vanligt och bör initialt behandlas med kolekalciferol för att motverka utveckling av sekundär hyperparathyreoidism. Vid sjunkande GFR börjar tendens till renal anemi, acidos och elektrolytrubbningar uppkomma. Många läkemedel som utsöndras renalt behöver dosanpassas.

    I CKD-stadium 4–5 (beräknad GFR< 30 ml/min*1,73 m2) tilltar nämnda rubbningar och risk för hyperfosfatemi och undernäring tillkommer. Behandling kan ske i öppenvård/SÄBO i samråd med njurspecialist. Äldre som kan vara aktuella för dialysbehandling remitteras till njurmedicin. För många sköra äldre med komplicerande sjukdomar är konservativ korrigerande behandling att föredra jämfört med aktiv uremivård (dialys) då prognosen för överlevnad även vid mycket låg njurfunktion är likvärdig medan livskvalitén kan vara bättre med konservativ behandling. Vid uremiska symtom (trötthet, illamående) bör kosten vara energirik och dagligt proteinintag motsvara 0,6 g/kg.

    Vid hypertoni ska eventuell övervätskning behandlas innan ytterligare antihypertensiv behandling ges. För äldre sköra patienter bör behandlingsmålen individualiseras och ortostatiskt blodtryck kontrolleras vid nyinsättning/efter behov.


    Icke-farmakologisk behandling

    Uppmuntra till fysisk aktivitet och rökstopp. Minska om möjligt saltintag till 5 g NaCl/dygn.  Vätskekarens kan användas för att undvika övervätskning och hypertoni. Kostråd vid uremiska symtom sköts i samråd med njurspecialist/dietist. Anpassade kostråd vid hyperkalemi och hyperfosfatemi.


    Vilka läkemedel bör användas

    Infektioner
    Inled med vanlig dos som uppladdningsdos, därefter sänkning av underhållsdos vid övervägande renal elimination.

    Nitrofurantoin verkningslöst vid GFR< 40 ml/min på grund av för låg koncentration i njure och urin och förhöjd plasmakoncentration som kan orsaka biverkningar.

    Vätskeretention, ödem
    Furosemid, initialt låga doser som kan ökas upp till 1 000 mg/dygn vid uttalad diuretikaresistens.

    Metolazon, ges i enstaka doser (2,5–5 mg) om högdos furosemid otillräckligt. Obs! stor risk för elektrolytrubbningar vid daglig/långtidsanvändning.

    Hypertoni
    Kombinationsbehandling ofta nödvändigt.

    ACE-hämmare/ARB. Starta behandling med lägsta eller halva lägsta dos enligt Fass och titrera upp långsamt. Följ kalium och kreatinin vid insättning och dosändringar. Minska höga doser vid GFR under 30 ml/min*1,73 m2 och sätt ut tillfälligt vid intorkning. Undvik dubbel RAAS-blockad.

    Amlodipin, starta med låg dos 2,5 mg och titrera upp långsamt eller efter behov.
    Metoprolol indicerat främst vid samtidig hjärtsvikt och/eller förmaksflimmer med hög hjärtfrekvens.

    Metabol acidos
    Natriumbikarbonat 1 g 2–8 st/dygn, behandla till normalt p-koldioxid.

    Hyperfosfatemi
    Fosfatbindare ges till mat för att normalisera p-fosfat.

    Kalciumkarbonat (↔Calcitugg/ Kalcidon tuggtablett, Kalcipos tablett)  1–1,5 g/d
    Sevelamer (Renvela) 800 mg 3–6 st/dygn som tillägg till kalciumkarbonat eller då kalcium innehållande läkemedel önskas undvikas.

    Hypokalcemi
    Kalciumkarbonat (↔Calcitugg/ Kalcidon tuggtablett, Kalcipos tablett) och/eller D-vitamin (kolekalciferol (Divisun) initialt. Till patient med GFR < 30 ml/min med förhöjt PTH kan aktivt vitamin D i form av alfakalcidol (↔Alfakalcidol…, Etalpha) behövas istället för kolekalciferol. Använd låga doser alfakalcidol initialt (0,25 mikrogram x3–7/vecka) och kontrollera P-kalcium (risk för hyperkalcemi). Patienter med förhöjt PTH men normal S-kalcium/kalciumjon och hög ålder har tveksam nytta av alfakalcidol – diskutera med njurmedicinkonsult vid frågor.

    Renal anemi
    Järnbehandling po eller iv bör prövas innan erytropoesstimulerande läkemedel. Erytropoietin insätts vanligen först vid Hb <100 g/l. Mål-Hb 100–120 g/l. Samråd med njurmedicinkonsult före insättning.

    Hyperkalemi
    Natriumpolystyrensulfonat (Resonium), 1 dosmått 15 g varje eller varannan dag om p-kalium > 5,5 mmol/l.


    Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas?

    Kombinationsbehandling ACE-h/ARB. Risk för hyperkalemi vid tilläggsbehandling med spironolakton. Morfin pga risk för ackumulation av aktiva metaboliter. Låga doser av andra opioid-preparat.

    NSAID framför allt vid GFR<45 ml/min*1,73 m2 och vid hjärtsvikt.

    Vid dehydrering görs uppehåll med ACE-hämmare/ARB, diuretika och metformin.
    Undvik glibenklamid och var försiktig med andra sulfonylureapreparat på grund av risk för svår och långvarig hypoglykemi.

    Var försiktig med metformin vid GFR < 60 ml/min.  På grund av ökad risk för gastrointestinala biverkningar och laktacidos bör metformin endast användas till välinformerade patienter, som instruerats att sätta ut behandlingen vid diarré, betydande vätskeförluster eller svårighet att försörja sig med vätska. Dosreduktion eller utsättning rekommenderas vid avtagande njurfunktion. Koncentrationsbestämning kan övervägas.


    När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

    Vid vård i livets slutskede kan i regel alla läkemedel sättas ut utan problem. Undvik att ge iv vätska terminalt pga risk för lungödem.


    Referenser/länkar

    Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100. PubMed

    Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. In: DS B, ed. UptoDate. Waltham, MA.: UptoDate Inc; 2013.

    Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, Lu JL, Malakauskas SM, Ma JZ et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8. PubMed

    Melamed ML, Thadhani RI. Vitamin D therapy in chronic kidney disease and end stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb;7(2):358-65. PubMed

    Kim JC, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):337-51. PubMed

    Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80. PubMed

    www.fass.se 

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease


    Uppdaterad: 2016-01-14

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2016