Kronisk njursjukdom (CKD)

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Mycket talar för att det inte finns någon överlevnadsvinst att behandla den multisjuka äldre, sköra patienten med dialys. Istället kan behandlingen bli en belastning och leda till nedsatt livskvalitet. Konservativ behandling, innefattande anpassad kost, vätskebalanskontroll och symptomlindring av uremi bör ha en central roll i denna patientgrupp. Nedanstående råd gäller multisjuka sköra äldre där dialysbehandling inte är indicerad vid progression till terminal njursvikt. Finns osäkerhet om detta beslut bör njurmedicin konsulteras. Viktigt att samråd och beslut med patient och anhöriga dokumenteras och uppdateras.

    Uremiska symtom (dålig aptit, klåda, illamående, restless legs) uppträder i ökande omfattning vid GFR <15–20 ml/min*1,73 m2 och behandlas symtomatiskt. Förekomst av påtagliga uremiska symtom är en orsak att kontakta njurmedicinkonsult för ställningstagande till proteinreducerad kost – se Icke-farmakologisk behandling nedan. Även läkemedelsbehandling kan fungera.

    Hypertoni och vätskeretention
    Bör behandlas men blodtrycksmålet individualiseras.

    Elektrolytrubbningar och andra avvikelser i laboratorievärden.
    Mål för eventuell läkemedelsbehandling är att undvika symtomgivande hypokalcemi och anemi, grav acidos samt livshotande hyperkalemi. B-hemoglobin, P-kalium, P-kalcium och P-fosfat mäts med 2–3 månaders intervall vid grav njursvikt (GFR <15 ml/min/1,73 m2) eller mer sällan om stabil njurfunktion och normala värden. Vid GFR 15–30 ml/min/1,73m2 följ prover cirka var 6:e månad. P-koldioxid tas för att upptäcka grav metabol acidos.

    Icke-farmakologisk behandling

    Många äldre med nedsatt njurfunktion har spontant lågt protein- och energiintag. Energirikt näringstillskott är då av värde för att motverka katabolism och viktförlust. Ett högt proteinintag å andra sidan kan ge uremiska symtom och en begränsning av proteinintaget är då symtomlindrande. Ordination av proteinreducerad kost är sällan aktuellt förrän vid GFR <20 ml/min/1,73m2 och bör enbart göras i samråd med njurmedicinspecialist och efter dietistbedömning eftersom risken för malnutrition är stor.

    Minskat saltintag underlättar att bibehålla normal vätskebalans. Vätskekarens för att undvika övervätskning och hypertoni.

    Vilka läkemedel bör användas

    Infektioner
    Första laddningsdos av antibiotika ska inte reduceras med undantag av aminoglykosider (se STRAMA:s rekommendationer). Dosanpassa fortsatt behandling till njurfunktionen (absolut GFR), oftast lämpligt att förlänga dosintervallet. Nitrofurantoin är verkningslöst vid GFR <40 ml/min och innebär ökad risk för toxicitet.

    Vätskeretention, ödem
    Furosemid, vid lågt GFR behövs vanligen höga doser som kan ökas upp till 1 000 mg/dygn. Metolazon, ges i enstaka doser (2,5–5 mg) om högdos furosemid är otillräckligt. Obs! stor risk för elektrolytrubbningar vid daglig/långtidsanvändning av metolazon.

    Hypertoni
    Hos äldre, sköra patienter är risken för biverkningar större och komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer vanligare. Hos dessa måste därför mål för blodtryckssänkningen individualiseras. Behandlingen anpassas för att undvika symtomgivande ortostatisk hypotension.

    Minska höga doser ACE-hämmare/ARB vid GFR <30 ml/min och sätt ut tillfälligt vid intorkning. Undvik dubbel RAAS-blockad! Överväg att försiktigt ytterligare minska/trappa ut behandling vid terminal njursvikt (GFR <15 ml/min) för att se om GFR kan förbättras. Observera att annan indikation som t ex hjärtsvikt kan finnas.

    Amlodipin, starta med låg dos 2,5 mg och titrera upp långsamt eller efter behov.

    Metoprolol är främst indicerat vid samtidig hjärtsvikt och/eller förmaksflimmer med hög hjärtfrekvens.

    Metabol acidos
    Vid uttalad metabol acidos (P-koldioxid <15 mmol/L) kan T Natriumbikarbonat användas, 2–8 g/dygn

    Hyperfosfatemi
    Lågt proteinintag innebär även lågt fosfatintag varför sköra äldre sällan behöver fosfatbindare. Behandla vid uttalad hyperfosfatemi (>2,5 mmol/l) genom att:

    Minska intag av mejeriprodukter. Kalciumkarbonat (Calcitugg/Kalcidon tuggtablett, Kalcipos tablett) 1–1,5 g/dygn, tas till maten för att binda fosfat.

    Sevelamer 800 mg 3–6 st/dygn fördelas till måltider som tillägg till kalciumkarbonat eller då man vill undvika kalciuminnehållande läkemedel. Kontakta njurmedicinkonsult vid behov och om  höga fosfatvärden kvarstår.

    Hypokalcemi
    D-vitaminbehandling med kolekalciferol (Divisun) om D-vitaminbrist föreligger.

    Kalciumkarbonat (Calcitugg/ Kalcidon tuggtablett, Kalcipos tablett) om fortsatt hypokalcemi trots behandling med vitamin D. Till patient med GFR <20 ml/min med förhöjt PTH (>3 gånger övre normalvärdet) kan aktivt vitamin D i form av alfakalcidol (till exempel Etalpha) behövas istället för kolekalciferol. Använd låga doser alfakalcidol initialt (0,25 mikrogram x 3–7/vecka) och kontrollera P-kalcium (risk för hyperkalcemi). Patienter med förhöjt PTH men normal S-kalcium/kalciumjon och hög ålder har tveksam nytta av alfakalcidol. Diskutera med njurmedicinkonsult vid frågor.

    Renal anemi
    Vid behandling är mål-Hb 100–120 g/l. Järn kan ha effekt även vid ferritinvärden inom normalområdet. Inled med per oralt järn om patienten tolererar detta. Vid biverkningar eller utebliven effekt kan rekommenderade intravenösa järnpreparat ges (500–1000 mg i engångsdos cirka var 3:e–6:e månad). Erytropoesstimulerande läkemedel (epo) kan bli aktuellt vid Hb <100 g/l efter remissfråga till njurmedicin.

    Hyperkalemi
    Natriumpolystyrensulfonat (Resonium), 1 dosmått 15 g varje eller varannan dag om P-kalium >5,5 mmol/l. Vid samtidig acidos kan behandling med T Natriumbikarbonat motverka hyperkalemi.

    Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

    Vid dehydrering görs uppehåll med ACE-hämmare/ARB, diuretika och metformin.

    Kombinationsbehandling ACE-hämmare/ARB ska ej ges. Risk för hyperkalemi vid tilläggsbehandling med spironolakton.

    Undvik morfin på grund av risk för ackumulering av aktiva metaboliter. Använd låga doser av andra opioidpreparat (till exempel oxikodon, buprenorfin, fentanyl).

    Undvik NSAID som ger vätskeretention och kan påverka njurfunktionen. Var försiktig med sulfonylurea­preparat som medför risk för svår och långvarig hypoglykemi. Glibenklamid ska inte användas.

    Metformin bör användas med försiktighet redan vid lätt sänkt njurfunktion (eGFR <60 ml/min). Dosen ska alltid reduceras vid eGFR <45ml/min. På grund av ökad risk för gastrointestinala biverkningar och laktacidos bör metformin endast användas till välinformerade patienter, som instruerats att sätta ut behandlingen vid diarré, betydande vätskeförluster eller svårighet att försörja sig med vätska. Dosreduktion eller utsättning rekommenderas vid avtagande njurfunktion.

    När/hur avsluta läkemedelsbehandling?

    Vid vård i livets slutskede kan i regel alla läkemedel sättas ut utan problem. Initialt låga doser opiater (till exempel oxikodon) och sedativa kan ges vid behov. Undvik att ge iv vätska terminalt på grund av risk för lungödem.

    Referenser/länkar

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

    Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. In: DS B, ed. UptoDate. Waltham, MA.: UptoDate Inc; updated: Mar 07, 2018.

    Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, Lu JL, Malakauskas SM, Ma JZ et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8. PubMed

    Melamed ML, Thadhani RI. Vitamin D therapy in chronic kidney disease and end stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb;7(2):358-65. PubMed

    Kim JC, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):337-51. PubMed

    Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80. PubMed

    www.fass.se 

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease


    Uppdaterad: 2018-03-06

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2018.