Osteoporos

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Osteoporos är ett tillstånd med minskad benmassa och förändringar i benvävnadens mikroarkitektur. Detta medför reducerad styrka i skelettet och ökad risk för fraktur. Enligt WHO definieras osteoporos med ett bentäthetsvärde (t-värde) på 2,5 standardavvikelser under genomsnittligt värde för unga vuxna (kvinnor) i samma befolkning.

    Manifest osteoporos när man har t-värde mindre än -2,5 med en genomgången lågenergi- eller spontanfraktur – kallat osteoporosfraktur.  Osteoporos är en relevant frågeställning i många kliniska specialiteter, och det viktiga är att tänka tanken och utreda, även hos de mest sjuka äldre.

    Osteoporos i sig gör inte ont, men osteoporosfrakturer orsakar mycket lidande och är kostsamt. Osteoporos ska därför behandlas aktivt om inga kontraindikationer föreligger.

    Enligt nationella riktlinjer från 2012 (NRL) rekommenderas webb-verktyget FRAX för att räkna ut 10-årig risk för att en patient ska drabbas av en osteoporosfraktur. Verktyget används även för att bedöma när man bör göra en helkropps-DXA. Eftersom de mest sjuka äldre har en kortare förväntad levnadstid är verktyget inte lika användbart för dem. Samtidigt är detta en högriskgrupp för osteoporosfrakturer.

    Bisfosfonater har effekt på benvävnaden redan efter första infusionen och efter några veckor med peroral behandling, och man bör behandla aktivt när indikation finns. Rekommendationerna gäller också män.

    • Låt pågående behandling fortgå i totalt 3–5 år om patienten tolererar behandlingen. Hos de med mycket hög risk kan man överväga behandlingslängd upp emot 10 år med perorala och 6 år med parenterala bisfosfonater.
    • Inled behandling vid manifest osteoporos och patienten inte bedöms vara i livets slutskede.
    • Patienten bör vara gångare i någon omfattning, men infusionsbehandling kan övervägas till rullstolsburna patienter med spontana kotfrakturer.
    • Inled ej/avsluta pågående behandling när patienten blir mestadels sängbunden.
    • Om patienten ska starta långtidsbehandling med kortison (mer än 5 mg per dag i mer än 3 månader) kan behandling med osteoporosläkemedel övervägas med hänsyn taget till förväntad överlevnad.
    • Överväg (byte till) infusionsbehandling vid
      • följsamhetsproblem vid peroral administrering
      • kyfos eller svårigheter att stå upprest i minst 30 minuter
      • sväljningssvårigheter.

    Behandling med enbart kalcium och D-vitamin bedöms i NRL som icke-göra utan en dokumenterad brist. Man rekommenderar dock med prioritering 5 (skala 1–10) att ge kalcium och D-vitamin till äldre kvinnor över 80 år som inte exponeras för sol.


    Icke-farmakologisk behandling

    • Gör läkemedelsgenomgång och om möjligt minska/sätt ut läkemedel som ökar fallrisk, värdera indikation för läkemedel med ökad risk för osteoporos, som till exempel antiepiletika.
    • Fysisk träning för att öka balans, koordination och muskelstyrka i syfte att förebygga fall och därmed frakturer.
    • Fallpreventiva åtgärder och hjälpmedel, till exempel höftskyddsbyxor.
    • Rökstopp och moderat alkoholintag, nutrition, solexponering.


    Vilka läkemedel bör användas

    Förstahandsvalet är bisfosfonater i kombination med kalcium och D-vitamin. För specialiserad vård finns den humana monoklonala antikroppen denosumab för patienter som inte tål bisfosfonater eller har sänkt njurfunktion. Denosumab måste alltid kombineras med kalcium och D-vitamin på grund av stor risk för hypokalcemi.

    Det finns ytterligare preparat som kan komma i fråga vid behandlingssvikt (ny osteoporosfraktur, ingen effekt t-värdet vid ny mätning), men dessa får anses vara specialistpreparat och är överlag mindre aktuella för denna grupp.

    Läkemedel
    KALCIUM + D-VITAMIN
    Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist, samt till dem som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel. För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna.

    kalciumkarbonat
    + kolekalciferol
      Kalcipos-D tablett
      Calcichew-D3 tuggtablett

    När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen

    kalciumkarbonat
    + kolekalciferol
      Kalcipos-D forte tablett
    Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte, Recikalc-D forte tuggtablett

    BISFOSFONATER
    I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat.

    I första hand

    alendronat Alendronat … Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett

    I andra hand
    Vid gastrointestinal intolerans eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Endast för patienter med GFR över 35 ml/min.

    zoledronsyra Zoledronsyra …, Aclasta inf

    Specialiserad vård
    Till patienter som har intolerans för alla bisfosfonatpreparat eller har GFR under 35 ml/min samt patienter med nedsatt allmäntillstånd där en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel. Beakta risken för hypokalcemi vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 35 ml/min).

    ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE

    denosumab Prolia inj


    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    • Njurfunktionen måste bedömmas! Bisfosfonater får ej ges vid nedsatt njurfunktion (eGFR < 35 ml/min).
    • Stor risk för hypokalcemi vid behandling med denosumab vid gravt nedsatt njurfunktion – måste alltid substitueras.
    • Risk för hyperkalcemi vid behandling med enbart kombinationen kalcium + D-vitamin. Sänk till en tablett daglig vid lågt eGFR.

    Risk för käknekros bör beaktas. Risken är ökad hos patienter som är immunsupprimerade eller har mycket dålig tandstatus/munhygien. Risk för atypiska höftfrakturer uppstår oftast efter längre tids behandling, varför man rekommenderar utsättning efter 3–5 år.

    Bisfosfonater interagerar med mat, dryck och läkemedel, bland annat kalcium och antacida, och måste därför tas fastande och i upprätt ställning för att undvika irritation i övre gastrointestinalkanalen. Substitution med kalcium är behäftad med biverkningar som obstipation, risk för njurstenar och hjärt-/kärlhändelser. Kalcium interagerar med bland annat bisfosfonater, levotyroxin och ciprofloxacin.


    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Enligt nationella riktlinjer bör man göra ett uppehåll med bisfosfonater efter 3–5 års behandling, då effekten kvarstår i upp till 10 år. Om patienten under behandlingstiden blir rullstolsburen utan att ha haft kotkompression kan behandlingen omvärderas och utsättas. Sätt ut när patienten blir mestadels sängbunden.

    Behandlingen kan avslutas utan att trappas ut.


    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2010

    Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer - Vården och omsorgen av äldre personer 2009

    WHO Fracture Risk Assessment Tool. FRAX svensk


    Uppdaterad: 2016-01-14

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2016