Smärtlindring

Hitta i sidan

    NOCICEPTIV SMÄRTA

    Vad bör behandlas

    Smärta är vanligt hos äldre, främst orsakad av olika muskuloskeletala sjukdomar såsom artros, osteoporos med sekundära frakturer samt ospecifik rygg och ledsmärta. Målet med smärtbehandling är en ökad livskvalitet och funktionsförbättring. Gör om möjligt en smärtskattning för att kunna följa upp behandlingsresultaten. Använd till exempel VAS, NRS (Numeric Rating Scale) eller, vid kognitiv svikt, Abbey Pain Scale.

    All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos ska användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen avslutas om behandlingsmålet inte nås.


    Icke-farmakologisk behandling

    Icke-farmakologisk behandling bör prövas först, såsom avlastning, hjälpmedel, rörelseterapi och annan fysioterapi. Ta reda på utlösande moment.


    Vilka läkemedel bör användas

    PARACETAMOL

    paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut, Pinex

    Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. Vid nattlig smärta kan eventuellt depotpreparat användas för att få en jämnare koncentration över dygnet.

    COX-HÄMMARE (NSAID)
    Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX-2-hämmare). Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Eventuell behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare bör inte förskrivas utan individuell riskbedömning. Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med PPI övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med cox-hämmare; www.janusinfo.se.

    naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen

    Lämplig dos är 125–250 mg x 1–2.

    ibuprofen Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren

    Lämplig dos är 200 mg x 1–3.

    Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra.

    OPIOIDANALGETIKA
    Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande och enbart vid opioidkänslig smärta. Det är viktigt att skilja mellan opioidinducerad sedering och analgesi. Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention.

    Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret överlämnats till en kollega.

    Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.

    morfin Morfin ... kortverkande tablett, inj

    morfin   Dolcontin långverkande

    oxikodon Oxycodone ..., OxyNorm
    kortverkande tablett, inj

    oxikodon Oxycodone ..., Oxikodon Depot …, OxyContin
    långverkande

    buprenorfin   Norspan plåster

    Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h

    Specialiserad vård
    Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges

    fentanyl Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster

    Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se

    Tänk på förstoppningsrisken vid opioidbehandling och ge alltid laxantia!


    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    • Tramadol – hög förekomst av biverkningar i form av illamående och CNS-symtom bland annat konfusion.
    • Kodein – omvandlas till morfin innan analgetisk effekt. Stor individuell variation på grund av genetiska och åldersmässiga skäl. Förstoppningsrisk.
    • Samtidig behandling med NSAID och andra läkemedel som kan påverka njurfunktionen till exempel ACE-hämmare.
    • NSAID vid hjärt- och/eller njursvikt eller ulcusanamnes.
    • Morfin vid njursvikt.


    När/ hur avsluta läkemedelsbehandling

    Ompröva och utvärdera alltid effekten med till exempel VAS eller Abbey Pain Scale.
    Nedtrappning. I terminal fas kan injektionsbehandling bli aktuell.

     

    NEUROPATISK SMÄRTA

    Vad bör behandlas

    Till exempel polyneuropati, postherpetisk neuralgi (PHN), diabetesneuropati, trigeminusneuralgi, post-stroke-smärta eller smärta vid MS.

    Försök att bedöma den bakomliggande smärtmekanismen: Är det neuropatisk och/eller nociceptiv smärta?

    Gör om möjligt en smärtskattning för att kunna följa upp behandlingsresultaten: Använd till exempel VAS, NRS (Numeric Rating Scale) eller, vid kognitiv svikt, Abbey Pain Scale.

    Behandlingseffekten vid neuropatisk smärta kan avta med tiden. Behandlingen omprövas regelbundet. Preparatbyte kan vara aktuellt.


    Icke-farmakologisk behandling

    Icke-farmakologisk behandling bör prövas först. I vissa fall blockader. TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering).

    Vid lokaliserad neuropatisk smärta kan lokalbehandling med lokalanestetika övervägas eftersom risken för biverkningar med denna beredningsform är låg.


    Vilka läkemedel bör användas

    Perifer neuropatisk smärta
    I första hand

    amitriptylin   Amitriptylin …, Saroten

    Börja med 5–10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 5–10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar.

    I andra hand

    gabapentin   Gabapentin Teva

    Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar.

    Central neuropatisk smärta
    Trigeminusneuralgi: Karbamazepin är förstahandsval startdos 50 mg x 1. Obs! Kontraindicerat vid AV-block. Risk för hyponatremi. Personer med sydostasiatiskt ursprung och HANkineser bör testas farmakogenetiskt för förekomst av HLA B*1502 allel om karbamazepin ska användas pga risken för Steven-Johnsons syndrom. Bestämningen utförs på Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. Kontakta laboratoriet för aktuell remissrutin.

    Vid post-stroke-smärta: Amitriptylin är förstahandsval.

    Neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada och smärta vid MS: Här rekommenderas pregabalin och gabapentin i första hand.


    Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

    Opioider bör inte rekommenderas till de svårast sjuka äldre med neuropatisk smärta.

    Högre doser av tricykliska antidepressiva och antiepileptika.


    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Ompröva och utvärdera alltid effekten till exempel med VAS eller Abbey Pain Scale. De flesta av läkemedlen har CNS-påverkan, varför bieffekterna måste vägas mot effekten.


    Referenser/länkar

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2010

    Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer för smärtlindring i livets slutskede 2010

     Läkemedelsverket. Neuropatisk smärta 2007


    Uppdaterad: 2016-01-14

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen.hsf@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2016