Urinträngningar och trängningsinkontinens

Hitta i sidan

    Vad bör behandlas

    Symtom på frekventa miktioner, tvingande urinträngningar och trängningsinkontinens är en del av begreppet överaktiv blåsa där det för behandling av denna indikation finns godkända läkemedel att tillgå. Läkemedelsbehandling av trängningsinkontinens hos sköra äldre bör endast komma på fråga efter utförlig utvärdering av eventuella åtgärdbara bakomliggande orsaker såsom tumör i lilla bäckenet, neurologisk sjukdom, framfall eller bristfällig blåstömning. Förutom anamnes och status inklusive gynekologisk undersökning är bland annat följande undersökningar viktiga för ställningstagande till behandling: mätning av residualurinvolym, urinmätning (miktionsdagbok), urinläckagemätning och tidsmiktion.

    Generellt sett bör läkemedelsbehandling inte vara aktuell av de patienter som när de blir hjälpta till toaletten, inte aktivt försöker urinera eller blir agiterade, eller är så funktionellt och kognitivt nedsatta att det inte finns några utsikter för en meningsfull nytta med behandlingen.

    Förekomsten av besvär från urinvägarna hos de mest sjuka och sköra äldre är hög och överaktiv blåsa och trängningsinkontinens måste därför ses i ett sammanhang där hänsyn tas till patientens medicinska och funktionella utgångsläge och utlösande riskfaktorer.


    Icke-farmakologisk behandling

    Patientundervisning om blås- och bäckenbottenfunktion, livsstilsförändring, genomgång av vätske- och miktionslista/läckagetest, genomgång av medicinlista, blåsträning och bäckenbottenträning.


    Vilka läkemedel bör användas

    Tolterodin rekommenderas

    MUSKARINRECEPTORANTAGONIST

    tolterodin Tolterodin ..., Detrusitol
    tablett
    tolterodin

    Tolterodin ..., Detrusitol SR
    depotkapsel


    De läkemedel som är godkända för behandling av trängningsinkontinens/överaktiv blåsa i Sverige är: darifenacin, fesoterodin, oxybutynin, solifenacin, tolterodin (antikolinergt verkande) och mirabegron (beta-3-agonist). Evidens för nytta och säkerhet av behandling mot trängningsinkontinens med dessa läkemedel saknas för de mest sjuka äldre. Det har i en systematisk översikt av litteraturen för behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre fastställt att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra om inkontinensläkemedel med antikolinerg effekt påverkar kognitiva funktioner.

    Mirabegron, som har en annan verkningsmekanism än de antikolinerga läkemedlen, har inte heller studerats beträffande vare sig effekt eller säkerhet i tillräcklig utsträckning på patienter över 75 år och det saknas erfarenhet och studier av behandling av framförallt äldre multisjuka patienter med polyfarmaci. Eftersom mirabegron har en annan verkningsmekanism med påverkan på betareceptorer är det extra viktigt att vara uppmärksam på förekomst av biverkningar som till exempel takykardi och hypertoni.    

    Oxybutynin (ER och IR) har associerats med takykardi och även kognitiva biverkningar hos patienter med demens och/eller Parkinsons sjukdom samt med sämre effekt hos desorienterade patienter. Det finns otillräcklig evidens för effekt, tolerabilitet och säkerhet hos sköra äldre för intravesikalt och transdermalt oxybutynin, tolterodin och darifenacin. Fesoterodin har studerats på patienter över 75 år med andra sjukdomar och läkemedel men tyvärr sågs inga kliniskt signifikanta effektskillnader jämfört med placebo men med betydligt högre förekomst av muntorrhet och förstoppning för patienter med fesoterodin.

    Lokal östrogenbehandling har i flera studier visat sig ha dämpande effekt på urinträngningar och trängningsinkontinens hos kvinnor men det saknas studier på östrogens effekt på urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Däremot har en stor studie visat att det var vanligare att postmenopausala kvinnor som var kontinenta och behandlades med systemisk östrogensubstitution med eller utan progesterontillägg, rapporterade nydebuterade symtom på inkontinens, jämfört med kvinnor som inte hormonbehandlats.

    Trots bristfällig evidens för läkemedelsbehandling av trängningsinkontinens hos patienter över 75 år kan det ändå vara aktuellt att göra ett behandlingsförsök i vissa fall och det kan hos dessa patienter visa sig vara till nytta. Säkerställande av rätt indikation, lägsta effektiva dos samt uppföljning/utvärdering av insatt behandling utgör grundpelare i läkemedelsbehandlingen av dessa patienter. 


    Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

    Andra antikolinergt verkande läkemedel* som patienten eventuellt behandlas med bör identifieras och ställningstagande får göras till hur starkt indikationen är för respektive behandling samt medvetenhet om risken för antikolinerga biverkningar vid samtidig behandling med antikolinergt verkande läkemedel mot trängningsinkontinens.

    Vald substans och dess specifika metabola påverkan på eller av patientens övriga läkemedel måste beaktas i varje enskilt fall. 


    När/hur avsluta läkemedelsbehandling

    Miktionslista bör föras före och under behandling för att utvärdera effekten av insatt behandling. Behandling bör pågå 4–6 veckor före slutgiltig utvärdering av effekt, förutsatt att inte allvarliga biverkningar inträffar tidigare. Därefter bör utvärdering av rimlig balans mellan effekt och bieffekter ske regelbundet.  Då behandlingen inte är livsnödvändig kan det trots bristande evidens rekommenderas att behandling med inkontinenspreparat av denna typ sätts ut, åtminstone tillfälligt, vid nedsättning av allmäntillståndet. Konfusion hos äldre har ofta flera samverkande orsaker, till exempel akut sjukdom, vätskebrist, läkemedel.

    *Läkemedelsgrupper med betydande antikolinerga effekter
    (hämtat från: Bilaga 1. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen 2010)

    • Medel vid funktionella tarmsymtom, antikolinerga; glykopyrron, atropin, hyoscyamin, butylskopolamin, metylskopolamin
    • Antikolinergt antiemetikum; skopolamin
    • Vissa antiarytmika; disopyramid
    • Urologiska spasmolytika**; oxybutynin, tolterodin, solifenacin, darifenacin, fesoterodin
    • Opioider i kombination med spasmolytika; morfin, ketobemidon respektive hydromorfon i kombination med spasmolytika
    • Antikolinerga medel vid parkinsonism; trihexyfenidyl, biperiden
    • Antipsykotiska läkemedel av högdostyp; levomepromazin, klorprotixen
    • Antipsykotiskt läkemedel; klozapin
    • Lugnande medel; hydroxizin
    • Antidepressiva, icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare; klomipramin, nortriptylin, maprotilin
    • Antihistaminer, vissa (1:a generationens); dimenhydrinat, klorfeniramin, dexklorfeniramin, alimemazin, prometazin, tietylperazin samt cyproheptadin

    ** Risken för kognitiva störningar kan variera mellan preparaten på grund av skillnader i receptorselektivitet och benägenhet att passera in i centrala nervsystemet.


    Referenser/länkar

    Dubeau CE, Kraus SR, Griebling TL, Newman DK, Wyman JF, Johnson TM 2nd, et al. Effect of fesoterodine in vulnerable elderly subjects with urgency incontinence: a double-blind, placebo controlled trial. J Urol. 2014 Feb;191(2):395-404. PubMed

    Wagg A, Gibson W, Ostaszkiewicz J, Johnson T 3rd, Markland A, Palmer MH, et al. Urinary incontinence in frail elderly persons: Report from the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn. 2015 Jun;34(5):398-406. PubMed

    Wolff GF, Kuchel GA, Smith PP. Overactive bladder in the vulnerable elderly. Res Rep Urol. 2014 Oct 3;6:131-8. PubMed

    Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport oktober 2013

    Läkemedelsverket. Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2011;22(2):12-21 

    Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2010

    Janusinfo. Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor. Expertrådsutlåtande 2014

    Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001405. PubMed


    Uppdaterad: 2016-01-14

    Hitta i sidan

      För frågor och tips till oss:
      janusredaktionen@sll.se

      Läkemedels­­rekommendationerna baseras på Kloka Listan 2016