Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Svimning eller synkope

Definition

Medvetandeförlust på grund av cerebral hypoperfussion som karakteriseras av akut debut, kortvarigt förlopp (20–30 s) och komplett spontan återhämtning. Vanlig sökorsak som ofta medför inläggning. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer.

Det är viktigt att identifiera bakomliggande orsak till synkope och i synnerhet identifiera individer med kardiell synkope då mortaliteten i denna grupp är hög, 18–30 % under första året.

Klassifikation

1. Kardiell synkope

  • Arytmier: Bradykardier, ventrikulära- eller supraventrikulära takykardier.
  • Strukturell hjärtsjukdom (aortastenos, kardiomyopatier, måttligt-uttalat nedsatt EF, ischemi, tamponad m m)
  • Kardiopulmonell sjukdom (aortadissektion, lungemboli, pulmonell hypertension)

2. Neurogen/reflexmedierad synkope

  • Synkope till följd av reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi/ asystoli
  • Vasovagal, vanligt hos yngre individer (ortostatiskt- eller emotionellt betingad)
  • Situationsutlöst (triggas av specifika situationer, t ex blodprovs-tagning, rädsla)
  • Sinus karotikussyndrom, ffa förekommande hos individer >40 år.
  • Annan icke klassisk form (utan klassiska prodromer, triggers eller med ett atypiskt förlopp)

3. Ortostatisk synkope

  • Läkemedelsutlöst
  • Volymsdeficit (blödning, andra stora vätskeförluster)
  • Primär (Parkinson) eller sekundär autonom dysfunktion (diabetes-neuropati)

Klinisk bild

Kardiell synkope

Patienter med högre risk för kardiell synkope enligt ett eller flera av nedanstående kriterier bör utredas snabbt, vanligen inneliggande.

Anamnes: Plötslig hjärtdöd i släkten. Svimning i liggande eller under ansträngning. Handlöst fall utan förkänningar. Palpitationer i anslutning till svimningen. Bröstsmärta/buksmärta/dyspné. Tidiare episoder av synkope.

Strukturell hjärtsjukdom: Aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension mm.

EKG. Leta efter: VT eller paroxysmal SVT. Vänstersidigt skänkelblock eller kombinationen högersidigt skänkelblock + vänster främre- eller bakre hemiblock. QRS-bredd ≥120 msek. Sinusbradykardi (<50 slag/min). SA-block eller pauser ≥3 sek i avsaknad av negativt kronotropt läkemedel. AV-block I, II och III. Preexcitation med deltavåg. Lång eller kort QT-tid. Negativa T-vågor i högersidiga avledningar som kan indikera ARVC (arytmogen högerkammar kardiomyopati). Patologiska Q-vågor eller tecken på hypertrof kardiomyopati. Högersidigt skänkelblock med ST höjning i V1-V3 (Brugada syndrom). PM-dysfunktion (exitblock).

Neurogen/reflexmedierad synkope

Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärta eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion.

Ortostatisk synkope

Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmHg eller fall under 90 mmHg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati – postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning.

Differentialdiagnoser

Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos.

Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning eller yrsel kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör ”subclavian steal syndrome”.

Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro.

Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension.

POTS (Posturalt Ortostatiskt Takykardi Syndrom)

Karaktäriseras av lägesberoende takykardi i avsaknad av uttalad ortostatisk hypotension. Synkope förekommer, men är sällsynt. Misstänkt autoimmunt medierat tillstånd med påverkan på det autonoma nervsystemet. Majoriteten är kvinnor i åldern 15-25 år. Diagnosen ställs efter en längre tid av symtom.

Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom).

Utredning

EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka anfall.

Misstänkt kardiell synkope:

  • Telemetri inneliggande alternativt Holter-EKG ambulant. Vid osäker diagnos överväg tidigt ILR dosa (inplanterbar loop recorder).
  • Ekokardiografi. Alla patienter med misstänkt kardiell synkope.
  • Arbetsprov. Vid misstanke om ischemi eller vid synkope i anslutning till ansträngning.
  • Elektrofysiologi. I särskilda fall noninvasiv eller invasiv utredning.
  • Misstanke om ischemisk hjärtsjukdom DT kranskärl alternativt koronarangio.

Ortostatiskt test: Blodtryck och puls mäts i liggande, sittande, direkt i stående och sedan varannan minut under 3-6 min. Ortostatism föreligger vid blodtrycksfall till under 90 mmHg eller blodtrycksfall med >20 mmHg efter 3 min i stående. Pulsreaktionen ska anges.

TILT-test: Bör övervägas vid misstanke om vasovagal synkope där kliniken är atypisk eller vid upprepad synkope av oklar genes. Kan användas för patientutbildning. TILT-test krävs för diagnosen POTS.

Karotistrycktest: Överväg hos patienter >40 år. Auskultera karotider innan. Kontraindicerat vid karotisstenos eller TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande och uppkopplad till EKG. Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5 s, upprepa eventuellt testet på andra sidan. Positivt test om RR-intervall >3,0 s och/eller blodtryckfall >50 mmHg. Kan även utföras i stående med kontinuerlig EKG-registrering och god bevakning. Stående prov bör utföras i anslutning till TILT.

Behandling

Kardiell synkope: Beroende på underliggande orsak.

Neurogen/reflexmedieradsynkope: Informera patienten om dess godartade karaktär. Upplys om utlösande faktorer. Undervisa om ”counter pressure movements” (aktivering av muskelpumpen med ”leg/arm crossing”). Pacemaker kan bli aktuellt i en liten selekterad grupp med uttalad kardioinhibition i kombination med frekventa svimningar och avsaknad av förkänningar och risk för trauma.

Ortostatisk synkope: Se över läkemedelsbehandlingen och revidera vid behov. Överväg kompressionsstrumpor, extra salt och vätskeintag. Vid uttalad ortostatism med underliggande autonom rubbning kan låg dos mineralkortikoid övervägas. Kräver noggrann blodtryckskontroll.

Sinus karotikussyndrom: Pacemakerindikation.

POTS: Multidisciplinärt omhändertagande. Kompressionsstrumpor, god hydrering och ökat saltintag. Fysisk aktivitet. Överväg betablockerare, ivabradine, mineralkortikoid, midodrine (alfa-1-stimulerare) och droxidopa (noradrenalinprecursor) - licenspreparat.

ICD-kod: Synkope R55.9

Senast ändrad 2019-10-07