Diabetes – fotsår

Bakgrund

Årlig incidens av fotsår är 2-5 % i en diabetespopulation. 20-30 % av alla diabetiker drabbas någon gång av fotsår, som innebär en 2 gånger ökad mortalitet. Infektion i fotsår är en vanlig sökorsak på akuten. Såren uppkommer vanligen på grund av tryck/belastning av foten i kombination med neuropati (som gör att tidiga varningstecken inte uppfattas av patienten) och nedsatt perifer cirkulation. Även efter läkning är risken för återfall mycket stor.

Klinisk bild

I tidigt skede endast ömhet, rodnad, lätt svullnad av belastade delar av foten. Senare utvecklas ett sår som kan vara asymtomatiskt.

Diabetesneuropati kommer långsamt och smygande: Nedsatt sensibilitet i foten/underben.

Nedsatt perifer cirkulation. Hudatrofi. I regel avsaknad av perifera pulsar. Kritisk ischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med tåtryck ≤30 mmHg och/eller ankeltryck ≤50 mmHg.

Utredning

Perifer kärlundersökning.

CRP. Blododling vid allmänpåverkan. Sårodling ska alltid utföras. Skelettröntgen och MR kan övervägas vid långdragna djupa infektioner.

Kärlkirurgisk bedömning tidigt vid misstänkt kritisk ischemi och/eller svårläkt sår.

Ortopedisk bedömning för eventuell sårrevision. Palpera fotsulan för att hitta en eventuell plantarabscess vilket kräver inläggning.

Neurologundersökning avseende ben/fot. I tveksamma fall neurofysiologisk utredning.

Behandling

Målsättning är åstadkomma läkning av såret samt att förhindra amputation.

• Inläggning vid progredierande infektion och/eller ökande ischemi.
• Cirkulationsutredning med ankel-/tåtrycksmätning och artär-duplex. Kärlkirurgisk bedömning vid kritisk ischemi.
• Avlastning. Utprovning av särskilda skor. Kontakta fotvårdsspecialist. Initialt ofta immobilisering. Någon gång med gips eller ortos vid osteoartropati/osteopati. Vid immobilisering, ge LMH sc.
• Optimering av P-Glukos (4-8 mmol/l).
• Antibiotikabehandling endast vid kliniska infektionstecken. Ytliga sår behandlas med tabl flukloxacillin 1 g, 1 x 3. Vid pc-allergi tabl klindamycin 300 mg x 3.
• Ny bedömning inom 10 dagar och eventuellt förlängd behandling.
• Vid osteitbehandling i öppenvård: Flukloxacillin 750 mg 2 x 3.
• Djupa infektioner, t ex plantarabscess. Inläggning och inj piperacillin/ tazobactam alternativt inj cefotaxim 1 g x 3 iv + inj metronidazol 1,5 g x 1 första dygnet därefter 1 g per dag iv. Vid cefalosporinöverkänslighet inj klindamycin 600 mg x 3 iv. Kontakta diabetesspecialist/infektionsläkare. Ortopedkonsult. Multidisciplinärt team!
• Indikation för akut amputation föreligger vid snabbt progressivt gangrän med allmänpåverkan och/eller sepsis.

ICD-koder: Kroniskt hudsår L98.4; Diabetesangiopati E10.5/E11.5 + I79.2; Diabeteosteopati E10.6/E11.6 + M90.8