Antidepressiva

Preparat: Tricykliska antidepressiva. Serotoninåterupptagshämmarna (SSRI-preparaten), t ex Seroxat, Fevarin, Zoloft, Fontex och Cipramil, liksom MAO-hämmaren Aurorix är mindre toxiska.

Klinisk bild - förgiftning med SSRI-preparat

Kramper förekommer vid stor överdos av SSRI-medel. Det finns rapporter om fall med breddökade QRS-komplex och förlängt QT-intervall, men allvarlig cirkulatorisk påverkan förekommer mycket sällan vid ”rena” överdoser. Venlafaxin (Efexor) har dock i några fall med stort intag (>10 g) orsakat dödlig förgiftning på grund av hjärtkomplikationer.

Serotonergt syndrom

SSRI-förgiftning i kombination med moderna antidepressiva medel kan ge upphov till ett syndom som påminner om malignt neuroleptika-syndrom med förvirring, hallucinos, svettning, takykardi, hypertermi, tremor, myoklonier, trismus, hyperreflexi, muskelrigiditet, rabdo­myolys och kramper.

SSRI är mindre toxiska än TCA. Förgiftningar med dödlig utgång har dock inträffat efter överdos av MAO-hämmaren Aurorix i kom­bination med SSRI eller TCA. I dessa fall har allvarligt serotonergt syndrom dominerat bilden. Detta syndrom kan också uppträda vid behandling med ett eller flera serotonerga preparat i normal dosering. Intensivvård med ventilator­be­handling, muskerelaxantia, antipyretika, bensodiazepiner. Dantrolen (calciumantagonist - licenspreparat) har god effekt i fall med muskelrigiditet och hypertermi.

Klinisk bild – förgiftning med klassiska TCA

Korrelation mellan QRS-durationen och förgiftningens svårighetsgrad. Akut intag av >2 g TCA är en potentiellt letal dos för vuxen person.

Lättare fall: Lätt vakenhetssänkning, excitation, sinustakykardi, lätt breddökade QRS-komplex, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar.

Svårare fall: Koma, tarmparalys, hypokalemi, metabolisk acidos, andnings­depression, blodtrycksfall, kramper, breda QRS-komplex, växlande EKG-bild med AV-block samt supraventrikulära och ventrikulära taky­arytmier.

Indikation för särskild övervakning

TCA är farliga på grund av de krampframkallande och hjärttoxiska effekterna. Uppgift om intag av >1 g inom de senaste 6-8 timmarna motiverar EKG-övervakning/intensivvård även om EKG är normalt och patienten är vaken. Det fortsatta förloppet avgör observationstidens längd.

Åtgärder/behandling – förgiftning med klassiska TCA

1. Arytmiövervakning i minst 6 timmar (följ EKG initialt varannan timme). a) Om inga förändringar ses på EKG efter 6 timmar, hjärtfrekvensen <110/min, och patienten är opåverkad behövs ingen fortsatt vård på somatisk avdelning. b) Om EKG visar breddökade QRS-komplex, bör arytmiövervakningen fortsättas ytterligare minst 12 timmar efter det att EKG-bilden normaliserats.
2. Intubation, ventilatorbehandling, ventrikelsköljning och koltillförsel på vid indikation. Lätt hyperventilation (pH= 7,50-7,55).
3. Korrigera hypokalemi. Metabolisk acidos behandlas med Natrium-bikarbonat. Se även punkt 4, nedan.
4. Vid allvarlig förgiftning med QRS-bredd >0,11 s så starta inf Natrium­bikarbonat. Se kapitel.
5. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv vid oro, hallucinos eller kramper.
6. Inj/inf lidocain (Xylocain) eller inj amiodarone (Cordarone) 100 mg övervägs vid terapiresistens. Elkonvertering på vitalindikation.
7. Vid ”torsades de pointes” ges i första hand inf isoprenalin, eller temporär pacemaker. Magnesiumbehandling. Bolus 10-15 mmol Addex-Magnesium följt av infusion 40 mmol magnesiumsulfat under 6 timmar.
8. Vid cirkulatorisk chock bör ECMO övervägas. Vid hjärtstopp är långvarig HLR motiverad.