Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Covid-19-infektion

Vårdprogrammet Covid-19-infektion är framtaget av redaktionen för Akut internmedicin. Rekommendationerna ersätter inte lokala riktlinjer. Uppdatering planeras efter hand som ny kunskap blir tillgänglig.

Redaktion: Johan Hulting, Simon Askelöf, Mårten Söderberg (ny redaktionsmedlem), Mats Wistrand, Per Åstrand. Granskning av dokumentet har skett av infektionsläkarna Patrik Gille-Johnson och Magnus Hedenstierna. Adm. stöd Peter Henriksson.

Ändringshistorik. Detta dokument är upprättat/daterat 2020-04-22.

Etiologi

Ett par tidigare varianter av coronavirus har orsakat svår sjukdom hos människan, SARS (år 2003) och MERS (år 2012). Inkubationstiden för covid-19 anges till 2–14 dagar där de flesta insjuknar runt dag 4–5. Virus sprids via droppinfektion, aerosol och kontaktsmitta.

Definitioner

Bekräftad covid-19: SARS-CoV-2 RNA positiv i luftvägsprov.

Kliniskt misstänkt covid-19: Kvarstående misstanke trots negativt SARS-CoV-2 RNA. Baseras på kombination av symtom, lab-prover (låga lpk/lymfopeni, förhöjt CRP med samtidigt lågt prokalcitionin) och röntgen (typiska lungförändringar på DT thorax).

Upprepad virusprovtagning från nasofarynx och/eller sputum kan övervägas vid negativ PCR och typiska symtom.

Skyddsutrustning inom sjukvården

Information om skyddsutrustning hittar man via Vårdgivarguiden och smittskydd.

Klinisk bild

Många patienter med covid-19 har andra sjukdomar som kräver specifik behandling. Vissa patienter som har varit sjuka en längre tid kan sakna subjektiv dyspné trots allvarlig hypoxi.

Mycket lindriga symtom eller asymtomatisk bild. Förefaller finnas i hög utsträckning fram för allt hos yngre personer och barn.

Lätta ”influensasymtom” är den vanligaste manifestationen. Typisk bild är feber, torrhosta, trötthet. I varierande grad förekommer aptitförlust, snuva, halsont, muskelvärk och huvudvärk. Andra symtom som kan förekomma ensamma eller tillsammans med ovanstående: buksmärtor, diarré, bröstsmärtor (icke-ansträngnings-utlösta), förlust av lukt/smaksinne.

Allvarlig sjukdomsbild/-utveckling drabbar en mindre andel av patienterna och debuterar vanligen inom 5–-12 dygn efter sjukdomsdebut. Sjukhusvård behövs då med framför allt syrgasbehandling. Det mest framträdande symtomet är dyspné. Men en del patienter har även symtom som trötthet och hosta och kan ha hypoxi utan subjektiv dyspné. Svåraste formen är en pneumoni med ARDS som kan vara mycket svårbehandlad.

Andra manifestationer vid allvarlig bild: myokardit hjärtinfarkt, lungemboli, stroke, encefalit, njursvikt, leverpåverkan och chockbild.

Ökad risk för allvarlig sjukdomsbild med stigande ålder samt förekomst av särskilda riskfaktorer (t ex rökning, diabetes, obesitas, KOL, hjärtsvikt mm).

Luftvägstriage

Någon form av luftvägstriage är lämpligt vid misstänkt covid-19 för att bedöma behov av vårdnivå samt skilja patienter med misstänkt infektion från det övriga patientflödet. Socialstyrelsens dokument Yttre triage för gående patienter på akutmottagning (covid-19) kan fungera som underlag.

Bör utföras med NEWS som utgångspunkt. Kvot PaO2/FiO2 via arteriell blodgas kan vara användbart i svårbedömda fall och hos svårt sjuka, se tabell för uppkattad FiO2 nedan.

WHO rekommenderar att kvoten PaO2/FiO2 används vid covid-19 trots att Berlindefinitionen för ARDS är baserad på ventilationsstöd och PEEP=5 cm vatten.

  • Kvot PaO2/FiO>40: Patient kan vårdas på vanlig vårdavdelning med kontroller av NEWS enligt sjukhusets rutin.
  • Kvot PaO2/FiO=27–40: Patient vårdas på avdelning med möjlighet till ökad övervakning och exempelvis möjlighet till högflödesgrimma.
  • Kvot PaO2/FiO<27: Gemensam bedömning IVA/IMA/specialist på akuten/husjour.

Tabell för skattning av FiO2 vid olika mängder tillförd oxygen. Syrefraktionen påverkas även av tidalvolym och andningsfrekvens med mera.

Tabell för skattad FiO2 vid olika mängder tillförd oxygen. (Guidelines for emergency oxygen use. BMJ 2009).

Utredning

Förslag på inkomstprover vid covid-19: Blodstatus, B-celler, CRP, Prokalcitonin, Kreatinin, Na, K, ASAT, ALAT, Bilirubin, ALP, PK(INR). Troponin-T, D-dimer, Ferritin + eventuellt en arteriell blodgas.

Covid akut försämring: Samma som inkomstprov.

  • Virustest med PCR-teknik. Provtagning med ”viruspinne” i näsa/nasofarynx eller svalg.
  • Blodstatus. LPK där lymfopeni förefaller mest förekommande.
  • P-CRP och S-Prokalcitonin. CRP är i regel högt och sjukhusvårdade patienter har ofta CRP >200 mg/l. Även prokalcitonin kan vara måttligt förhöjt vid ren covid-19-infektion och värden upp till 2 µg/l är inte ovanligt.
  • Leverprover. Tecken på lätt leverskada förekommer.
  • Troponin T vid bröstsmärta. Förhöjda värden vanligt och detta innebär sannolikt en något sämre prognos.
  • D-dimer ofta kraftigt förhöjt i sjukhusbehandlade fall och ett värde >3 mg/l används ibland som inläggningsindikation.
  • P-Ferritin. Höga värden indikerar inflammation och leverpåverkan.
  • Blodgas + kvot PaO2/FiO2 enligt ovan.
  • Lungröntgen (görs ej rutinmässigt) visar sprida, främst basala infiltrat och förtätningar. I svåra fall ödemliknande bild. Tydlig lungpåverkan hos nära asymtomatiska patienter finns beskriven.
  • DT-thorax är en känsligare metod än lungröntgen och visar tidigt spridda infiltrat framför allt av av typen ”groundglass” förändringar. Kan även påvisa lobära pneumonier. DT thorax med kontrast är också av värde för att påvisa samtidigt lungembolism.
  • Sputum och blododling. Vid misstanke på bakteriell komplikation från nedre luftvägar.

Praktiskt tillvägagångssätt för diagnos: PCR via nasofarynxpinne är normalt det sätt som covid-19 diagnosticeras i sjukvården men är ibland falskt negativt. Sputumprov eller prov på tracheal- eller bronksekret är ibland nödvändigt. På grund av viss osäkerhet i diagnostiken räcker typiskt insjuknande och typisk bild på DT-thorax för diagnos. Låga lymfocyter stärker diagnosen. Vid typiskt insjuknande eller feber av oklar genes bör covid-19 misstänkas trots avsaknad av typiska DT fynd och negativ PCR. Dessa patienter bör vårdas på enkelrum tills vidare.

Övervakning

Grunden är NEWS enligt åtgärdstrappa. Patienter med covid-19 kan försämras snabbt respiratoriskt, vilket motiverar mer frekventa kontroller av saturation, andningsfrekvens och puls.

Behandling

Symtomatisk behandling

Feber. I regel paracetamol 0,5–1 g x 3–4.

Hosta.Cocillana-etyfin 5–10 ml x 1–4. Morfin eller Oxynorm kan också användas i hostdämpande syfte.

Smärta. Bröstsmärta och/eller pleuritsmärta är vanligt. Använd paracetamol 0,5–1 g x 3–4 i första hand. Oro har väckts kring användning av NSAID hos patienter med covid-19 men vetenskapligt stöd att avstå saknas. NSAID kan prövas vid utebliven effekt av paracetamol. Vid smärtgenombrott rekommenderas tillägg av opiat.

Oxygenbehandling och andningsstöd

Oxygen. Målsaturation 91–96 procent beroende på graden av andningspåverkan, takykardi och subjektiva besvär. Gasflödet regleras 1–15 l/min på vårdavdelning. Nås ej målsaturationen snabbt kontaktas IVA/MIVA för diskussion eller övertagning. Hos alla med dyspné ska bukläge prövas (patienten uppmanas själv att lägga sig på mage), antingen med syrgas på grimma eller mask alternativt högflödes-grimma.

Nasalt högflöde (NHF) är ofta effektivt andvänds med lägre flöden 30–40 l/min för minskad aerosolbildning (minskad smittsamhet). Kan ge ge FiO2 upp till 100 procent och genererar ett visst PEEP (övertryck) och som ger tempererad och befuktad luft med ökad komfort.

CPAP (se särskilt program Akut internmedicin 2019). Lägre flöden och slutna system samt virusfilter minskar risken för luftsmitta. Många patienter som behandlas med CPAP kräver ofta till slut vård med respirator men CPAP kan prövas i individuella fall. Tillåter också hög FiO2 samt högre nivåer av PEEP. CPAP ges av van personal under övervakning.

Non-Invasiv ventilation (”BIPAP”). Erbjuds restriktivt till patienter med stigande PCO2 i väntan på intubation eller vid KOL-exacerbation och samtidig covid-19 infektion. Metoden innebär att den alveolära ventilationen kan stödjas vid tecken på sviktande ventilation (stigande PCO2) samtidigt med hög syrehalt i inandningsgasen.

Respiratorbehandling. Detta är standardbehandling vid allvarlig andningssvikt hos covid-19-patient. Erfarenheten visar att intuberade patienter kan kräva 2–3 veckors respiratorbehandling.

ECMO. Mycket krävande teknik där syresättningen sker extrakorporalt i konstgjord lunga.

Läkemedelsbehandling (exklusive oxygen)

Antibiotika. Vid misstänkt eller påvisad bakteriell pneumoni ges antibiotika efter blod- och sputumodling. I första hand något av nedanstående två alternativ.

  • Inj Bensylpenicillin 3 g x 3 iv när det finns misstanke om samhällsförvärvad pneumoni som differentialdiagnos.
  • Inj Cefotaxim 1 g x 3 iv vid misstanke om bakteriell superinfektion eller nosokomial pneumoni.

Trombosprofylax. Covid-19 är förenad med en kraftigt ökad risk för trombemboliska komplikationer. Därför ges lågemolekylärt heparin till immobliserade patienter under pågående sjukhusvård vid påvisad covid-19-infektion. Använd endossprutor i första hand. Dosen justeras efter vikt, njurfunktion och TPK. På vissa sjukhus ges som standardbehandling trombosprofylax upp till 4 veckor efter utskrivning.

Se information på Janusinfo: Riktlinjer för profylax och behandling av venös tromboembolism hos patienter med covid-19.

Bronkvidgare. Sällan kliniska tecken på luftvägsobstruktivitet. Symtomatisk behandling med inh salbutamol (Ventoline) 2,5–5 mg x 2–4. Notera ökad risk för luftsmitta varför nebuliserande läkemedel endast bör ges på sal med negativt luftflöde och där personal bär FFP2 eller FFP3 mask.

Ett alternativ till nebuliserande läkemedel är inhalation via spacer eller Bricanyl subcutant. Följande behandlingar kan ges upp till 8 gånger per dag:

  • Salbutamol inhalationsspray. Patienten andas in via spacer 5 gånger per puff. Kan upprepas var 20:e minut.
  • Ipratropiumbromid inhalationsspray (Atrovent) 20 µg/dos; 4 puffar, en dos i taget via spacer, Patienten andas in via spacer 5 gånger per puff. Kan upprepas var 20:e minut.

Spacern är oftast personlig men kan desinficeras.

  • Terbutalin (Bricanyl) injektionsvätska 0,5 mg/ml kan ges subcutant 0,5–1 ml vid behov som alternativ till inhalationsbehandling för att undvika aerosolspridning. Är mer effektivt vid astma än vid KOL (tänk på biverkan på hjärtfrekvens). Vid KOL används först alltid den lägre dosen. Behöver ges 3–4 gånger per dygn för att vara effektiv.

Steroider. Steroider rekommenderas inte vid covid-19, men ges i övrigt på sedvanliga indikationer. Substitutionsbehandling med hydrokortison ska således ges som vanligt till patienter med Addisons sjukdom även vid covid-19. Steroidbehandling ska även ökas som vanligt vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider. Patienter med exacerbation av KOL/astma ska också ges steroider som vanligt. Se även avsnitt Kortisolsvikt i boken Akut internmedicin på Janusinfo.

Nutrition och vätskebehandling. Många patienter är dehydrerade när de kommer till sjukhus. Många har inte heller ätit ordentligt på flera dagar. I första hand ges peroral hydrering. Parenteral vätska vid behov, men återhållsamhet rekommenderas vid covid-19 infektion med tanke på risk för negativ lungpåverkan Försäkra dig initialt om euvolemi (täck eventuella vätskeförluster).

Kausal behandling mot virusinfektionen saknas i nuläget

Immunmodulerande terapi. Klorokinfosfat används inte i Sverige efter rapport om bristande effekt och allvarliga biverkningar.

Interleukin-6 hämmare. Tocilzumab (Roactemra) testas fn.

Antivirala medel. Remdesivir endast tillgängligt i studiesyfte.

Receptorblockerare. Specifika molekyler som hindrar virus att fästa på receptorn är en tänkbar behandlingsväg.

SARS-CoV-2 fäster på angiotensin-2 receptorerna på celler i luftvägar, lungor med flera ställen. Effekten av ACE-hämmare och ARB (angiotensinreceptor-blockare) är oklar men man anser inte att dessa ska sättas ut vid infektion annat än vid stegrat kreatinin och/eller hypotension.

Utskrivning

  • Inför utskrivning ska kroppstemperatur, CRP, och andningsfrekvens ha en sjunkande trend.
  • Riktvärde saturation för hemgång: Adekvat syresaturation på luft (vanligen >90 procent) under 12–24 timmar. Det är lämpligt att patienten prövar att promenera i sitt rum, i korridor eller trappa före hemgång.
  • Genomför alltid klinisk bedömning utifrån sjukdomstid, aktuell mental och fysisk förmåga, ålder, komorbiditet och tillgängliga stödpersoner i hemmet, med särskilt beaktande av risken för försämring efter hemgång. Enstaka patienter kan försämras efter utskrivning, speciellt ökad risk 12–14 dagar efter primärt insjuknande.

Etiska överväganden

Respiratorkrävande covid-19 infektion med ARDS är ett allvarligt tillstånd. Under en pandemi kan i vissa lägen prioriteringar behöva göras men ska i så fall ske i enlighet med tydliga inriktnings-beslut.

Se Socialstyrelsens riktlinjer: Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.

ICD-10 koder: U07.1 (virus påvisat); U07.2 (virus ej påvisat); Viruspneumoni specificerad J12.8.

Senast ändrad 2020-04-27