Djupa mjukdelsinfektioner Nekrotiserande fasciit

Definition

Livshotande nekrotiserande mjukdelsinfektion oftast orsakad av beta-hemolyserande streptokocker, ibland blandad aerob och anaerob bakterieflora. Två huvudtyper:

• På bålen: Ofta polymikrobiell genes (gramnegativa tarmbakterier, anaerober som bacteroides, enterokocker mm)
• Extremiteterna: Grupp A streptokocker dominerar

Klinisk bild

Mjukdelsinfektion med smärtor som inte står i proportion till objektiva fynd. Förekommer vanligen hos immunologiskt komprometterade patienter, efter trauma, runt främmande kroppar, i sår, primärsuturerade kontaminerade skador, inadekvat behandlande ischemiska bensår, trycksår eller andra mjukdelsinfektioner. I enstaka fall förekommer fasciit hos för övrigt friska.

Hudförändringarna kan börja smygande med diskreta fynd som sedan snabbt utvecklas timme för timme med missfärgning och snabb spridning till djupare belägna strukturer trots behandling. Patienten ofta septisk med cirkulatorisk påverkan. Infektionen orsakas oftast av streptokocker grupp A men toxinbildande Clostridium perfringens (gasbrand), andra clostridiearter, anaeroba streptokocker, bacteroidesarter, Klebsiella, E coli och blandinfektioner förekommer.

Utredning

Utredningen får inte försena ställningstagande till operation. Omedelbar kontakt med kirurg, ortoped, anestesiolog och infektionsläkare.

Blodprover: Blod-, elektrolyt- och koagulationsstatus, CRP, myoglobin, CK, blodgas.

Odlingar: Blod x 2, svalg och urin. Sår. Vid operation odling (om möjligt även Strep-A test) från infekterade mjukdelar.

DT eller MR kan ge information om infektionens utbredning men får inte fördröja behandling eller operation!

Behandling

1. Behandla hypovolemi, acidos och rabdomyolys.
2. Tidig kirurgi – ofta vitalindikation – med radikal excision av inflammerad och nekrotisk vävnad.
3. Initialt antibiotikabehandling med bred täckning. Inf imipenem (Tienam) 1 g x 3 iv (starta med en bolusdos på 1 g och därefter ny dos ett par timmar senare för att få upp koncentrationen)+ inj Klindamycin 150 mg/ml, 4 ml x 4 iv. Vid streptokockfasciit/-myosit ges inj Bensylpenicillin 3 g x 4 iv med tillägg av inj Klindamycin 150 mg/ml, 4 ml x 4 iv. Vid påverkat allmäntillstånd eller chock även engångsdos, inj gentamicin (Garamycin) (5–)7 mg/kg iv.
4. Överväg hyperbar oxygenbehandling om patienten är stabil nog för transport. Kontakta tryckkammarjouren på Karolinska, Solna.

ICD-kod: M73.8 + svår sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2