Infektion orsakad av mikroorganism i endokardium, på hjärtklaff, pacemaker- eller ICD-system. Se även www.infektion.net.
Man kan skilja på fyra olika sjukdomskategorier beroende på lokalisation.
Beror i stor utsträcking på agens. Ofta långdragen men måttlig feber vid endokardit orsakad av alfastreptokocker (endocarditis lenta). Mer akut insjuknande med septisk feber och allmänpåverkan vid S aureus endokardit.
Särskilt hög risk att insjukna har patienter med tidigare endokardit, protesklaff, iv missbruk, pacemaker eller ICD. Ökad risk även hos äldre, personer med känd klaffsjukdom, medfött hjärtfel eller dialys. I vissa fall har endokarditen nyligen föregåtts av invasivt ingrepp, operation eller tandrotsbehandling. Beträffande antibiotikaprofylax till riskpatienter, se särskilt vårdprogram under kardiologikapitlet.
Obehandlad endokardit är vanligen letal. Alltid inläggningsfall vid misstanke. Antibiotikaterapin justeras efter odlingssvaret. Kontakta infektionskonsult.
Misstänkt eller säkerställd akut endokardit med stark stafylokock-misstanke. Inj kloxacillin (Ekvacillin) 3 g x 4 iv. I svåra fall kan dygnsdosen kloxacillin ges i 6 doser. Total behandlingstid i normalfallet 4-6 veckor. Vid strikt högersidig okomplicerad endokardit finns evidens för 2 veckors behandling intravenöst.
Misstänkt eller säkerställd subakut endokardit (framför allt alfastreptokocker, enterokocker). Inj Bensylpenicillin 3 g x 4 iv + inj aminoglykosid (t ex Garamycin) 3 mg/kg x 1 iv. Behandlingstid med aminoglykosid vid alfastreptokockendokardit beror på bakteriestammens MIC-värde. Vid enterokockendokardit byte till ampicillin + aminoglykosid.
Oral behandling kan övervägas efter iv antibiotika i minst 14 dygn om flera andra kriterier är uppfyllda. Diskutera med infektionskonsult.
Klaffprotesendokardit och PM- eller ICD-endokardit. Empirisk behandling före odlingssvar: Inj vancomycin (Vancocin) 30 mg/kg som initial dos därefter 15-20 mg/kg x 2 iv (doseras efter plasmakoncentration) samt inj Cefotaxim 2 g x 3 iv. Vid misstänkt eller bekräftad stafylokockgenes på protesklaff överväger man efter 5-7 dagar tillägg av rifampicin 300-450 mg x 2. Vid pacemaker- eller ICD-endokardit är grundregeln att implantaten ska tas bort.
Vid penicillinallergi (ej typ 1) ersätts penicillin/kloxacillin med inj Cefotaxim 2 g x 3 iv.
Vid penicillinallergi typ 1 ersätts penicillin/kloxacillin med inj vancomycin (Vancocin) 30 mg/kg som initial dos därefter 15-20 mg/kg x 2 iv (doseras efter plasmakoncentration. Mål: Dalvärde 15-20 mg/l).
Antikoagulantia och samtidig endokardit
Vid stafylokockinfektion och warfarinbehandling/NOAK utsätter man antikoagulantia i 1-2 veckor. Under denna tid ges LMH (inj Klexane 100 mg/ml, 0,4 ml x 2 sc eller inj Fragmin 100 E/kg/dag sc). Vid annan genes än stafylokocker så fortsätter man med antikoagulantia. ASA fortsättes.
Indikationer för operation inom timmar
Indikation för operation inom dagar (något av följande): Okontrollerad infektion med abscess, falskt aneurysm, fistel, ökande vegetation. Protes-endokardit med svår klaffdysfuntion och svårbehandlad hjärtsvikt. Positiv blododling trots 7-10 dagars behandling. Recidiverande embolier trots ”effektiv” antibiotikabehandling. Vegetation >10 mm + svår aorta- eller mitralisklaffdysfunktion eller svikt eller fortsatta infektionstecken. Isolerad stor vegetation, >15 mm.
Indikation för senare operation, inom 1-2 v, se www.infektion.net.
Sällsynt ser man endokardit/klaffvegetationer utan infektion. Odlingar är negativa. Underliggande orsak är malignitet (pankreas), reumatisk feber, kateterskador, SLE och koagulationsrubbningar. Embolisering är vanligt, även lungemboli. Ekokardiografi visar små bredbasiga oregelbundna vegetationer på klaffranden av drabbad klaff. Hjärtfunktionen i regel bevarad.
ICD-koder: Bakteriell endokardit I33.0; Agens anges med B-kod.
Senast ändrad
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Kontakta redaktionen
johan.hulting@sll.se