Endokardit - bakteriell

Definition

Infektion orsakad av mikroorganism i endokardium, på hjärtklaff, pacemaker- eller ICD-system. Se även www.infektion.net.

Klinisk bild

Man kan skilja på fyra olika sjukdomskategorier beroende på lokalisation.

1. Endokardit som drabbar egen/nativ klaff på vänster sida. Utgör 70-80 % av alla endokarditer. Vanliga agens är Stafylococcus aureus 44 %, alfastreptokocker ca 30 %, enterokocker 10 %, betastreptokocker ca 4 % och KNS 5 %. Mindre vanligt är ”HACEK” (Aggregatibacter species, tidigare känd som Haemophilus respektive Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella och Kingella) Dessa 5 orsakar sällan andra sjukdomar än endokardit.
2. Isolerad högersidig endokardit. En majoritet är iv missbrukare. Vanligen S aureus.
3. Endokardit i anslutning till pacemaker eller ICD-system. Vid växt av S aureus i blododling hos patient med PM eller ICD misstänk ALLTID nedslag på implantat. Överväg avlägsnande av implantatet. Kontakta infektionskonsult.
4. Klaffprotesendokardit. Första året dominerar koagulasnegativa stafylokocker (KNS). S aureus ses både tidigt och sent. Candida kan förekomma, men är mycket ovanligt. Biologisk klaff med sen infektion har samma bakteriespektrum som nativ klaffinfektion.

Symtom

Beror i stor utsträcking på agens. Ofta långdragen men måttlig feber vid endokardit orsakad av alfastreptokocker (endocarditis lenta). Mer akut insjuknande med septisk feber och allmänpåverkan vid S aureus endokardit.

• Värk i bröstkorgen, leder, muskler. Trötthet.
• Hjärtfynd. Nytillkommet blåsljud. Hjärtsvikt är ett allvarligt tecken. Vegetationer kan embolisera till hjärtkärlen och ge infarkt. En aortarotsabscess kan ge arytmier (AV-block) och ger i regel ökning av troponin.
• Neurologiska symtom på grund av embolisering ses hos en tredjedel. Embolier kan också orsaka mykotiskt aneurysm i CNS, i värsta fall med ruptur och subaraknoidalblödning.
• Luftvägssymtom vid högersidig endokardit och septiska embolier.
• Immunologiska reaktioner, t ex glomerulonefrit, Oslers knutor, Roth’s spots i ögat.

Särskilt hög risk att insjukna har patienter med tidigare endokardit, protesklaff, iv missbruk, pacemaker eller ICD. Ökad risk även hos äldre, personer med känd klaffsjukdom, medfött hjärtfel eller dialys. I vissa fall har endokarditen nyligen föregåtts av invasivt ingrepp, operation eller tandrotsbehandling. Beträffande antibiotikaprofylax till riskpatienter, se särskilt vårdprogram under kardiologikapitlet.

Utredning

• Blododlingar är avgörande för diagnostik och behandling. Tre flaskpar, 10 ml i varje flaska. Helst 3 stickställen. Ange endokarditfrågeställning på remissen (odlingstiden förlängs). Odla från eventuellt fokus om möjligt. I ca 10-30 % av diagnosticerade fall är odlingarna negativa.
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. CRP. SR. Glukos. CRP ofta endast lätt-måttligt förhöjt (20-50 mg/l) vid endokarditis lenta. Troponin.
• Ekokardiografi. Alltid vid endokarditmisstanke. Ska alltid göras vid S aureus bakteremi. Även vid upprepad bakteremi med samma agens utan klart fokus. Liberalt hos patienter med ICD eller pacemaker med feber utan klart fokus (även utan växt i blododling). TEE har högre sensitivitet än TTE både vad gäller, vegetationer på klaffar och på kablar till PM eller ICD, abcesser, proteslossning mm. TEE är mer krävande för patienten och inte alltid görligt. Vid negativt TTE utförs TEE vid kvarstående misstanke.
• Om S aureus bakteremi, rekommenderas ny blododling efter 72-96 timmars behandling. Fortsatt växt av S aureus i blod stärker endokarditmisstanken.
• Daglig temperaturmätning och hjärt-/lungauskultation.
• Följ EKG/telemetri vid arytmimisstanke. Nytillkommet AV-block indikerar abscess.
• Överväg lungröntgen/DT torax med frågeställning hjärtsvikt, septiska embolier.
• DT hjärna vid fokalneurologi.

Behandling

Obehandlad endokardit är vanligen letal. Alltid inläggningsfall vid misstanke. Antibiotikaterapin justeras efter odlingssvaret. Kontakta infektionskonsult.

Misstänkt eller säkerställd akut endokardit med stark stafylokock-misstanke. Inj kloxacillin (Ekvacillin) 3 g x 4 iv. I svåra fall kan dygnsdosen kloxacillin ges i 6 doser. Total behandlingstid i normalfallet 4-6 veckor. Vid strikt högersidig okomplicerad endokardit finns evidens för 2 veckors behandling intravenöst.

Misstänkt eller säkerställd subakut endokardit (framför allt alfastreptokocker, enterokocker). Inj Bensylpenicillin 3 g x 4 iv + inj aminoglykosid (t ex Garamycin) 3 mg/kg x 1 iv. Behandlingstid med aminoglykosid vid alfastreptokockendokardit beror på bakteriestammens MIC-värde. Vid enterokockendokardit byte till ampicillin + aminoglykosid.

Oral behandling kan övervägas efter iv antibiotika i minst 14 dygn om flera andra kriterier är uppfyllda. Diskutera med infektionskonsult.

Klaffprotesendokardit och PM- eller ICD-endokardit. Empirisk behandling före odlingssvar: Inj vancomycin (Vancocin) 30 mg/kg som initial dos därefter 15-20 mg/kg x 2 iv (doseras efter plasmakoncentration) samt inj Cefotaxim 2 g x 3 iv. Vid misstänkt eller bekräftad stafylokockgenes på protesklaff överväger man efter 5-7 dagar tillägg av rifampicin 300-450 mg x 2. Vid pacemaker- eller ICD-endokardit är grundregeln att implantaten ska tas bort.

Vid penicillinallergi (ej typ 1) ersätts penicillin/kloxacillin med inj Cefotaxim 2 g x 3 iv.

Vid penicillinallergi typ 1 ersätts penicillin/kloxacillin med inj vancomycin (Vancocin) 30 mg/kg som initial dos därefter 15-20 mg/kg x 2 iv (doseras efter plasmakoncentration. Mål: Dalvärde 15-20 mg/l).

Antikoagulantia och samtidig endokardit

Vid stafylokockinfektion och warfarinbehandling/NOAK utsätter man antikoagulantia i 1-2 veckor. Under denna tid ges LMH (inj Klexane 100 mg/ml, 0,4 ml x 2 sc eller inj Fragmin 100 E/kg/dag sc). Vid annan genes än stafylokocker så fortsätter man med antikoagulantia. ASA fortsättes.

Indikationer för hjärtkirurgi (ska utvärderas fortlöpande)

Indikationer för operation inom timmar

• Protesendokardit med svår klaffdysfunktion + lungödem eller chock.
• Protesendokardit med fistel till hjärtkammare eller perikardium med lungödem eller chock.

Indikation för operation inom dagar (något av följande): Okontrollerad infektion med abscess, falskt aneurysm, fistel, ökande vegetation. Protes-endokardit med svår klaffdysfuntion och svårbehandlad hjärtsvikt. Positiv blododling trots 7-10 dagars behandling. Recidiverande embolier trots ”effektiv” antibiotikabehandling. Vegetation >10 mm + svår aorta- eller mitralisklaffdysfunktion eller svikt eller fortsatta infektionstecken. Isolerad stor vegetation, >15 mm.

Indikation för senare operation, inom 1-2 v, se www.infektion.net.

Endokardit – icke-bakteriell

Sällsynt ser man endokardit/klaffvegetationer utan infektion. Odlingar är negativa. Underliggande orsak är malignitet (pankreas), reumatisk feber, kateterskador, SLE och koagulationsrubbningar. Embolisering är vanligt, även lungemboli. Ekokardiografi visar små bredbasiga oregelbundna vegetationer på klaffranden av drabbad klaff. Hjärtfunktionen i regel bevarad.

ICD-koder: Bakteriell endokardit I33.0; Agens anges med B-kod.