Malaria

Malaria måste alltid uteslutas hos resenärer som söker med feber efter tropisk vistelse!

Bakgrund

Hög risk för malaria föreligger vid resa till Afrika söder om Sahara men risk finns även vid vistelser i andra tropiska och subtropiska områden i Asien, Sydamerika och Oceanien. Risken finns även hos individer som tagit malariaprofylax. Malaria är en myggburen infektion som hos människa orsakas av 5 arter: Plasmodium falciparum, P vivax, P ovale, P malariae och P knowlesi. I Sverige utgörs 70 % av diagnosticerade fallen av P falciparum och det är den art som oftast orsakar allvarlig malaria, med risk för dödlig utgång om behandling inte snabbt sätts in.

Även individer som vuxit upp i malariaområden kan drabbas av allvarlig malaria, särskilt om de har vistats många år i Sverige. Övriga riskfaktorer för allvarlig sjukdom är hög ålder, graviditet, fördröjd diagnos, avsaknad av profylax, HIV och annan komorbiditet.

Inkubationstid

Sju dagar–3 månader (vanligen 2–4 veckor) men kan vara längre särskilt för icke-falciparum, eller om individen tagit profylax.

Klinisk bild

Ofta influensaliknande insjuknande med feber och frossa, muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, och även diarréer, kräkningar, buksmärtor, hosta. Vid allvarlig malaria ses medvetslöshet och organsvikt (se nedan). En initialt opåverkad patient kan snabbt försämras.

Febern är fluktuerande men den typiska varannan dags febern som är förknippad med P vivax och P ovale eller var tredje dags feber (P malariae), uppträder först när sjukdomen pågått en längre tid. Patienten kan vara feberfri på akuten!

Vid okomplicerad malaria ses oftast inget anmärkningsvärt i status. Mjältförstoring och ikterus förekommer. I lab ses allt från lätt till kraftig CRP-ökning, sänkt, normalt eller förhöjt LPK, ofta lågt TPK och eventuellt påverkan på Hb, kreatinin, bilirubin, LD, koagulationsprover och laktat.

Allvarlig malaria enligt WHO; minst ett av följande kriterier

• Cerebral malaria: GCS <11 eller krampanfall (minst 2 inom 24 h)
• Cirkulatorisk chock: Systoliskt blodtryck <80 mmHg hos vuxna
• Andningspåverkan: Ansträngd snabb andning
• Lungödem eller ARDS: Lungröntgen fynd
• Koagulationspåverkan: Spontanblödningar från mun, näsa eller GI-kanalen
• Njursvikt: Nytillkommen P-Kreatinin >265 μmol/l
• Acidos: pH <7,25 eller bikarbonat <15 mmol/l eller laktat ≥5 mmol/l
• Allvarlig anemi: Hb <70 g/l hos vuxna
• Leverpåverkan: Bilirubin >50 μmol/l och samtidig parasitemi >2 %
• Hypoglykemi: P-Glukos <2,2 mmol/l
• Hyperparasitemi >10 %. Dock är parasitemi >2 % hos icke immuna resenärer och >5 % hos semi-immuna associerat till ökad mortalitet och bör föranleda utökad observans.

Utredning

Misstänkt malaria ska alltid uteslutas akut! Handläggning av infektionsläkare eller i nära samråd med specialist.

Malariadiagnostik: Malariamikroskopi för påvisande av plasmodier. Snabbtest påvisar parasitantigen och kan grovt skilja mellan falciparum och icke-falciparum. Andel infekterade röda blodkroppar är viktig för bedömning av allvarlighetsgrad. Falskt negativa snabbtester förekommer vid hög parasitemi eller infektion med vissa arter. PCR och antikroppspåvisning används inte i akut diagnostik.

Blodprover: Blod-, elektrolyt-, koagulations- leverstatus, P-Glukos, blodgas. Blododlingar.

Lungröntgen vid påverkad andning och sänkt saturation.

Kontroller: Medvetandegrad, vitalparametrar.

Behandling

Kontakta infektionsspecialist som sköter behandlingen. Alla patienter med P falciparum bör läggas in. Inläggning rekommenderas även vid andra arter för att säkerställa diagnostik. Övervaka vitalparametrar. Undvik övervätskning. Kontrollmikroskopi dagligen tills negativ.

Vid allvarlig malaria

• Intensivvård.
• CVP bör monitoreras och vätskor iv ges med försiktighet på grund av risk för lungödem/ARDS samt hjärnödem vid cerebral malaria. Överväg albumin istället för kristalloider vid cirkulationssvikt.
• Hemodialys vid akut njursvikt.
• Respiratorvård för patienter med cerebral malaria, målvärde PCO₂ <4,0 kPa.
• Inj diazepam iv vid krampanfall.
• Bredspektrumantibiotika, risk för sekundär gramnegativ sepsis.
• Arytmiövervakning för patienter som behandlas med kinin, följ QTc-tiden.
• Blodtransfusion vid Hb <70 g/l.
• Uttalad trombocytopeni och koagulationsrubbningar är vanliga, ge trombocyttransfusion och plasma vid spontana blödningar.
• Följ P-Glukos x 6.

ICD-koder: B50.0-B54.9